經皮腎鏡與輸尿管鏡治療輸尿管中上段結石療效對比分析(附216例報告)

孟然

輸尿管中上段結石因反復碎石等原因，合并輸尿管狹窄或結石嵌頓、包裹者常見，經皮腎鏡取石術(PCNL)為目前主要術式，部分病例采用經尿道輸尿管鏡下碎石術(URL)，在術式選擇上尚有不同意見。2008年5月至2011年12月我院對216例單側輸尿管中上段結石患者分別采用PCNL和URL治療，對比分析療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 216例中男111例，女105例，年齡15～70歲，平均43歲;均為單側輸尿管中上段結石，合并程度不等的腰部疼痛或不適，53例伴有尿急、尿痛等尿路刺激征，29例合并有不同程度血尿，95例術前接受 ESWL治療，未見結石排出。均經泌尿系B超和IVP檢查，43例患者行CT尿路三維重建(CTU)，結石均位于第2～4腰椎區間，直徑(長軸)約1 cm，結石距腎盂距離2～6 cm。隨機分為PCNL組126例與URL組90例，兩組患者年齡、性別、病情等方面比較無明顯差異，具有可比性。

1.2 治療方法 PCNL組采用EMS4代超聲聯合氣壓彈道碎石清石系統，F5輸尿管導管置入患側輸尿管，B超引導下經腋后線第十一或十二肋下穿刺腎臟后排盞，擴張至F24標準通道，直視下經腎盂入輸尿管，觀察結石形狀、大小及輸尿管黏膜情形，是否合并息肉、狹窄，超聲及氣壓彈道行碎石、清石，同時處理息肉及狹窄等。URL組采用WOLF F9.8硬鏡，直視下經尿道入患側輸尿管，以氣壓彈道探針擊碎結石，稍大結石可在直接鉗夾，碎石時降低沖水壓力或完全關閉，配合應用套石籃，操作時注意利用輸尿管蠕動間隙，合并輸尿管狹窄者可直視下內切開，術后結石返流回腎臟者，必要時再次行ESWL，或術中更改術式為PCNL。兩組患者均留置D-J管，術后1個月拔除，合并輸尿管狹窄者適當延長至術后2個月拔除。

1.3 評估方法 術后KUB或B超復查，統計臨床治療成功率(結石擊碎成≤3 mm)、結石清除率、平均住院天數、術后出血及感染發生率。出院1個月后再次復查，了解結石清除率。

1.4 統計學方法 使用統計學SPSS 11.5軟件，計量資料以表示，結石清除率和平均住院天數及術后出血及感染發生率均采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術順利，術中及術后未出現大出血及嚴重感染并發癥。治療成功率PCNL組100%(126/126)，URL組72%(65/90)，一次結石清除率PCNL組97%(122/126)，4例患者少量殘石，術后口服排石藥物及ESWL后結石排出;URL組57%(51/90)，39例結石殘留，大部分位于輸尿管腔D-J管周圍，平均直徑＜0.5 cm，給予ESWL和排石藥物，術后一個月結石清除率87%(78/90);治療成功率及一次結石清除率組間比較均有顯著差異(P＜0.05)。

2.2 PCNL組術中、術后輕微出血35例，術后輕度感染32例;URL組術中、術后明顯出血病例，術后輕度感染者12例。平均住院時間PCNL組7～10 d，URL組4～6 d;術后隨訪6個月至1年，PCNL組5例復發(2%)，URL組3例(3%)，復發結石直徑4～6 mm，給予藥物或ESWL后排出。平均住院時間、出血和術后感染率PCNL組均高于URL組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

輸尿管中上段結石多為單發，直徑0.8～2.0 cm，多發結石常見于輸尿管結石ESWL后，結石殘渣形成“石街”所致，多數患者不同程度腰痛不適，部分患者合并不同程度積水、感染等;多數長期滯留的輸尿管中上段結石合并有息肉、狹窄，發生率可達85%左右，術前單次或多次接受ESWL的或者易造成結石嵌頓，周圍黏膜糜爛，炎癥反應明顯，手術難度增加，出血和感染等風險加大。

URL具有創傷小、恢復快、并發癥發生率低、住院時間短等優點。一般第四腰椎上方的輸尿管結石行PCNL，效果更為確切，相對于開放手術，PCNL處理上尿路結石大大減少了術中、術后出血的可能性，將切除腎臟的風險降至最低，取石效果確切［1］，合并連接部狹窄者可一并處理，合并腎臟積膿者可一期先行造瘺引流，控制并降低感染機率，適于ESWL、URL失敗病例，并可同時處理合并有腎結石的病例。

穿刺通道選擇及擴張手法、術中腎盂、腎盞黏膜或頸部撕裂，術后結石殘留、繼發感染、腎臟動脈后支血管分支假性動脈瘤或動靜脈瘺造成延遲出血［2］，為PCNL出血主要原因;抵抗力下降、腎盂及腎盞黏膜損傷、灌洗液壓過高致帶菌液體逆流入血、腎盂穿孔致尿外滲等均可引起術后感染;出血、腎集合系統損傷、胸膜及腸管等鄰近臟器損傷、術后感染等為其常見并發癥;URL主要并發癥為輸尿管黏膜撕脫和穿孔，以壁內段和上段多見，合并輸尿管迂曲、狹窄及術前反復ESWL者手術難度較大，術者經驗非常重要;本組URL患者未出現輸尿管黏膜撕脫傷等嚴重并發癥，術后輕微發熱、腎絞痛12例，經對癥治療后緩解。

PCNL經上方碎石，結石移位可能性較小，臨床治療成功率、結石一次清除率均顯著高于URL。URL常因結石上漂、移位，輸尿管迂曲、狹窄，術中出血致視野不清等，造成手術失敗，結石上方輸尿管擴張，進鏡或碎石過程中稍予沖水，結石易漂移至腎盂乃至腎盞，經URL治療輸尿管中上段結石有31%碎石術中返流入腎盂，29%因輸尿管迂曲變形手術失敗，40%需輔助ESWL。采用氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統，降低或完全關閉沖水壓力，利用輸尿管蠕動時上方管腔閉合的阻擋作用，同時配合套石籃，操作得當可大大提高手術成功率［3］;本組URL患者術后1個月時結石清除率87%，雖較PCNL組低，只要不合并梗阻及感染等，患者改變生活習慣及服用藥物，亦能達到治療目的［4］。

輸尿管中上段結石PCNL與URL治療各有優劣，均應遵循相對安全、有效、創傷小和經濟實用的原則，根據患者具體情形和術者經驗作出選擇，必要時兩種術式可聯合應用［5］，

［1］ 王偉清.超聲引導經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療尿路結石65例臨床觀察.中華實用診斷與治療雜志，2011，25(4):377-378.

［2］ 梅驊，陳凌武，高新.泌尿外科手術學.北京:人民衛生出版社，2009:813-817.

［3］ Riley JM，Stearman L，Troxel S.Retrograde ureteroscopy forrenal ston-es larger than 2.5 cm.J Endourol，2009，23(9):1395-1398.

［4］ Sountoulides PG，Kaufmann OG，Louie MK，et al.Endoscopyguided percutaneous nephrostolithotomy:benefits of ureteroscopic access and th-erapy.J Endourol，2009，23(10):1649-1654.

［5］ Wosnitzer M，Xavier K，Gupta M.Novel use of a ureteroscopic stone e-nt rapment device to prevent antegrade stone migration during percutane-ous nephrolithotomy.J Endourol，2009，23(2):203-207.