CT引導下臭氧聯合膠原酶治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察

馬成果 王金梅

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)為臨床常見病，常引起腰腿疼痛，嚴重者可影響患者的正常生活及工作。臨床上將其治療方法分為非手術保守治療和手術治療，研究表明諸如牽引、熏蒸、藥物、針灸推拿等非手術治療可使突出物有不同程度的縮小［1，2］，但均獲得了一定的近期療效，遠期療效往往較差，容易復發。微創介入治療，如膠原酶化學溶解術［3］和臭氧消融術［4］等，因具有微創、安全、療效確切及不影響椎管內正常結構等優點，而得到骨科醫師的廣泛關注。我院共收治的72例患者，均采用臭氧注射聯合膠原酶化學溶解術治療，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 以我院2010年1月至2011年5月收治的72例腰椎間盤突出患者為觀察對象，其中男38例，女34例;年齡21～75歲，平均(45.5±6.8)歲;病程3個月 ～5.5年，平均(2.1±0.2)年;病變類型:多間隙病變30例，單間隙病變42例，纖維環完整型35例，纖維環破裂型37例。所有患者術前均經CT或MRI及臨床確診;具有典型的LDH的臨床癥狀和體征，符合腰椎間盤突出癥診斷標準［5］;身體整體狀況良好、無重大疾病;排除合并腰脊柱滑脫、腰椎結核、強直性脊柱炎、腰椎壓縮性骨折、骨性椎管狹窄、側隱窩狹窄、椎體滑脫等患者。

1.2 治療方法

1.2.1 臭氧盤內注射 患者取俯臥位，對病變椎間盤行常規CT掃描，準確定位病變椎間盤位置以確定進針深度、進針夾角、旁開距離、機架傾角，并于體表測量出進針點后，經從側后方經“安全三角區”穿刺進入椎間盤。首先進行常規消毒和麻醉，根據已確定的進針夾角、進針深度等參數，用短斜面穿刺針緩慢刺入椎間盤內，待到穿刺至進針深度范圍內時，若有輕微空虛感，則停止穿刺，用CT掃描核準是否刺準靶點，若進針過程中有阻力，可適當調整進針角度，并通過CT掃描實時監測針尖位置，逐步調整進針方向。CT掃描核實針尖已刺入靶點后，用注射器抽取濃度為40～60 μg/ml的臭氧5～20 ml緩慢反復注入椎間盤內，隨后行CT掃描，經掃描觀察臭氧在盤內分布存留情況，并根據掃描影像把椎間盤分為纖維環完整型和纖維環破裂型。

1.2.2 膠原酶盤外注射 注射臭氧時間隔30 min后，在CT掃描引導下，用短斜面穿刺針從患側病變椎間隙中點旁開0.5～0.8 cm小關節內側進針，有明顯落空感時說明已突破黃韌帶，在經CT掃描確證針尖是否達到硬膜外腔側隱窩處。注射膠原酶前，若注氣有無阻力、回吸無血液和腦脊液、注入試驗量利多卡因后10 min無脊麻現象及其他不良反應，再將將600～1200U膠原酶融于2 ml生理鹽水，緩慢注入突出物內。

1.2.3 術后處理 所有患者術后均使用抗生素3～5 d，防止術后感染，臥床休息24 h以上，住院觀察5～7 d，6個月內避免較高強度體力勞動。72例患者均獲得6個月隨訪，隨訪1個月和6個月后，分別進行臨床療效評價。

1.3 療效評定標準 參照改良的Macnab標準［6］進行療效評定:疼痛消失，無運動功能受限，恢復正常工作和活動為優;偶有疼痛，能做輕工作為良;有些改善，但仍有疼痛，不能工作為可;有神經受壓表現，需進一步手術治療為差。

2 結果

2.1 臨床療效 本組72例患者術后1個月和6個月隨訪，經CT復查評定療效結果如下:術后1個月:優42例(58.33%)，良 21 例(29.17%)，可 5 例(6.94%)，差 4 例(5.56%)，優良率為88.50%。4例療效W為差的患者均為游離型巨大突出，均行二次注射臭氧膠原酶手術，二次手術后1個月，1例達到優，3例達到良后達到良。術后6個月:優45例(62.50%)，良 24 例(33.33%)，可 3例(4.17%)，優良率達95.83%。

2.2 術后并發癥情況 72例患者中，有2例出現過敏反應，而引起視物模糊、視力下降，經對癥治療1個月后恢復;2例注射后出現疼痛加重等神經系統癥狀，在服用止痛藥同時，經脫水、神經營養治療3 d后緩解;1例于注射后出現椎間隙感染，經消炎、神經營養治療2個月后恢復正常。術后并發癥發生率為6.94%(5例)，癥狀均較輕，經對癥治療后均減輕或恢復正常。

3 討論

腰椎間盤突出癥患者以長期反復腰腿痛為主要特征，其病理機制為椎間盤變性，髓核突出壓迫周圍的脊髓血管的漫畫軟組織和神經根，引起軟組織水腫、釋放炎癥介質，從而產生無菌性炎癥而引起疼痛。臭氧是一種強氧化劑，可快速氧化分解髓核組織內的蛋白質及多糖，從而使髓核滲透壓降低而失水，達到消除或減輕神經根的壓迫的目的，同時臭氧本身也具有抗炎和鎮痛作用。膠原酶是一種從微生物發酵液中提取的膠原蛋白水解酶，可選擇性地溶解髓核中的膠原蛋白，將其分解分解為脯氨酸、羥脯氨酸等氨基酸，而被血漿中和吸收，由于椎間盤中髓核的主要成份為膠原組織，故該酶不對其他蛋白質及神經造成損傷［7］。其作用機理與臭氧類似，也是通過縮小或根除髓核突出物，解除其對脊神經根的壓迫而換總結疼痛癥狀。臭氧加用膠原酶溶解術治療椎間盤突出癥在國內外已得到了廣泛應用［8］。

臭氧聯合膠原酶化學溶解術通過臭氧對盤內髓核的充分氧化和膠原酶對突出物的充分溶解，二者協同作用于髓核突出物，增強了治療的針對性和互補性，使其快速縮小乃至消失，提高了LDH治療的整體療效。同時由于臭氧半衰期短，作用迅速，可降低膠原酶注射后盤內壓升高而導致的術后一過性加重的發生率，而膠原酶又可彌補臭氧作用迅速帶來的遠期療效不佳的不足，二者優勢疊加，是目前公認的療效顯著的治療LDH的方法。但二者聯合應用時，嚴格篩選適應癥、熟練掌握操作技術精確控制臭氧和膠原酶用量對手術的成功至關重要，本研究中考慮到臭氧的半衰期是20 min，為避免臭氧注射后對酶活性的影響，我們選擇注射臭氧30 min后在注射膠原酶。我院在應用臭氧聯合膠原酶化學溶解術的同時，借助CT定位導向可保證術中精確穿刺，實時監測注射針頭所在位置，從而避免損傷硬膜囊及神經根，減少術后并發癥。

［1］ 岳壽偉.腰椎間盤突出癥的非手術治療.2版.濟南:山東科學技術出版社，2003:131.

［2］ 袁君君，錢明，王希.護理干預對腰椎間盤突出癥復發的影響.中國醫學創新，2011，8(29):62-63.

［3］ Sussman BJ，Bromley JW，Gomez JC.Injection of collagenase in the treatment of herniated lumbar disk.Initial clinical report.JAMA，1981，245:730.

［4］ Muto M，Andreula C，Leonardi M.Treatment of hemiated lumbar disc by intradiscal and iniraforaminal oxygen ozone(O2 O3)injection.J Neuroradiol，2004，31(3):183-189.

［5］ 胡有谷.腰椎間盤突出癥.3版.北京:人民衛生出版社，2004:362.

［6］ Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of nerve root involvementin sixty eight patients.J Bone Joint Surg(Am)，1971，53:891-892.

［7］ 黃桂明，郭健，張瑞桃，等.膠原酶臭氧聯合注射治療腰椎間盤突出癥246例療效分析.頸腰痛雜志，2008，2(29):143-144.

［8］ 張濤，劉貴超.CT導引下穿刺臭氧膠原酶化學溶解術聯合治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察.中國醫藥導報，2010，7(23):147-148.