U字型縫合產后外陰血腫27例臨床體會

周巧蓮 李鳳蓮

外陰血腫是產科嚴重常見急診，處理不當可致繼發損傷、血腫復發、產后出血、休克及感染而危及產婦生命，大多外陰血腫表現為會陰區疼痛，在臨床上與會陰側切術疼痛難以區別，往往當疼痛十分劇烈或出現重度貧血、低血容量休克時才會發現，以往傳統的方法是切開血腫，結扎止血，由底部開始間斷或荷包縫合腔壁［1］，由于組織水腫，疏松，出血點不好找，結扎止血縫合較困難，而且往往時間長，出血多。我院從2004年1月至2011年12月分娩產婦中，發生外陰血腫27例，均采用U字型縫合術，該方法操作簡單，安全有效，值得臨床推廣應用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月到2011年12月分娩的產婦中發生外陰血腫27例，27例患者年齡18～38歲，平均(29.0±6.4)歲。初產婦22例(81.5%)，經產婦5例(18.5%)，均為單胎。會陰側切后血腫24例(88.9%)，會陰裂傷后血腫3例(11.1%)，急產2例(7.4%)，滯產5例(18.5%)，第二產程延長3例(11.1%)，余17例正常產程無異常。胎兒體重≥3 500 g11例(40.7%);產鉗助產8例(29.6%)，臀位牽引3例(11.1%);妊娠期高血壓疾病17例(63.0%)，原發性血小板減少2例(7.4%);12 h內發現處理的24例(88.9%)，≧24 h處理的3例(11.1%)，以上全部采用U字形清除縫合法。

1.2 手術方法 外陰血腫患者多不需采用硬膜外麻醉，多數患者采用2%利多卡因局部浸潤麻醉，手術時間長者可加用杜冷丁肌內注射，血腫小者可不用麻醉。患者取膀胱截石位，外陰備皮，消毒鋪巾后，再次碘狀消毒血腫及周圍皮膚、黏膜，在血腫側大陰唇黏膜交界處最下端縱向切開3～4 cm，清除全部血塊及積血，用左手拇指及其余4指分別捏住大陰唇內外側以壓迫血腫腔，進一步擠出腔內積血，再用0/1可吸收線直接從大陰唇外側方進針，直接穿透同位置的內側黏膜而出針，然后距此針1.5～2 cm的黏膜側進針，穿透大陰唇皮膚出針，打結剪斷，線結一頭要打緊。同法依次再向下縫合一針，直至血腫腔被閉合，最后用1號絲線間斷縫合切口數針，完全關閉血腫腔，無須加壓包扎，術后抗生素預防感染，局部用神燈照射給予理療，促進切口愈合及血腫消退，觀察感染及血腫復發情況。

2 結果

所有患者均于術后3～5 d拆除外縫絲線，0/1可吸收線無需拆除可自然脫落，2例在術后2～3 h內血腫復發，再次拆開縫線，結扎出血點，縫合并陰道填紗壓迫止血。2例(7.4%)發生感染，均為超過24 h發現處理者，所有患者術后4～15 d出院。

3 討論

3.1 高危因素 初產婦，產鉗助產和會陰切開術是血腫形成最常見的三大因素，有學者報道絕大多數產道血腫發生于不恰當的產程處理、陰道助產的初產婦［2］，但另一些學者認為，許多產道血腫是不可避免的，而且與產科技術無關［3］。此次研究發現，引起產道血腫最常見的原因有:①初產婦(81.5%)，會陰切開術后(88.9%)，初產婦會陰陰道較緊，分娩時擴張不充分，會陰切開術后特別是會陰側切術后，致血管破裂發生血腫。②妊高征患者全身小動脈痙攣，血液濃縮或高凝，血管脆性增加，分娩時胎頭的局部壓迫，致局部缺血、缺氧再加上分娩外傷則具出血傾向，在陰道壁深處形成血腫。③胎兒相對較大若合并骨盆狹窄陰道手術致產道撕裂，未能及時修補或修補效果欠佳，可致產道血腫。④器械或人工助產如產鉗術(29.6%)，臀位牽引術(11.1%)致會陰陰道裂傷嚴重，縫合時止血縫合不徹底，從而導致血腫形成。其他因素包括滯產、第二產程延長，胎兒偏大而胎頭下降受阻等使產道受壓時間長，既影響靜脈回流致局部淤血，又可使血管壞死繼發出血而發生血腫，凝血功能障礙以及陰部神經阻滯麻醉等均可致發生外陰血腫的風險顯著性上升。

3.2 臨床特征 外陰陰道血腫是外陰、陰道黏膜下靜脈破裂出血所致，主要發生于分娩期和產褥期。但我們更多見于陰道裂傷或會陰切開裂傷，修復縫合、止血不徹底和殘角死腔積血所致，就診時間30 min～24 h不等，均以創傷后外陰痛性包塊伴或不伴出血而來就診。表現為產婦外陰血腫周圍出現青紫，皮下大片淤血，發亮，張力高，觸痛明顯，患者外陰部劇烈腫痛，行走不便有便意感，觸痛明顯，易于診斷。也有陰道血腫沿陰道側壁擴散可形成巨大血腫，而外陰體征可不明顯，疼痛的主訴常易被忽略，也易和側切傷口疼痛混淆而延誤診斷。如果出血迅速可在產后當時或數小時后出現急性貧血，面色蒼白，低血壓，心率過速等。

3.3 治療 外陰血腫的處理包括保守處理和外科處理，對于已局限或已停止的外陰血腫，直徑＜5 cm，應保守治療，予以局部冷敷、壓迫，及預防抗生素觀察，待血腫吸收后痊愈。若外陰陰道血腫較大，局部脹痛，如系會陰切開傷口，可拆除傷口縫線，清除血塊，用此法閉合血腫腔。縫合宜用可吸收線。如無會陰傷口，則于血腫側陰道于皮膚交界處切開血腫，清除血腫后閉合血腫腔。術后留置尿管72 h，以利切口愈合。

3.4 預防 對于產后血腫，重點在于預防，應強調會陰切口縫合和會陰撕裂修補時提高縫合技術，分別結扎出血點，縫合陰道黏膜時，必須縫合結扎到創緣頂端0.5 cm左右的組織，受孕婦許多高危因素影響，產后血腫并不能完全避免，因此，要加強圍產期保健，積極治療產科并發癥，如妊娠期高血壓疾病，凝血功能障礙等。重視產程的每一步，對急產、滯產、第二產程延長、巨大兒、器械助產等病例，要高度警惕產道血腫的發生，胎兒娩出后應作陰道檢查以防止血腫發生，并及時發現一部分自發血腫。加強術后監測，重視產婦主訴疼痛，不可盲目用止痛藥。臨床醫生應熟悉產后血腫的臨床特征，做到盡早診斷，積極處理，以獲得良好的結局。

［1］ 博才英.手術全集(婦產科).北京:人民軍醫出版社，1995:62，306.

［2］ 嚴維高，毛懷英，凌美仙，等.產道深部血腫的臨床分析.中國婦幼保健，2006，21(4):469-470.

［3］ 馬潤攻，陳卓.產道血腫的診治.實用婦產科雜志，2003，19(5):267-268.