椎管內麻醉期間心臟驟停的原因及防治

張春燕

椎管內麻醉雖然是一種比較安全的麻醉方法，主要有蛛網膜下腔阻滯和硬膜外阻滯麻醉兩種。但是在使用過程中因為患者身體方面的原因，也可能誘發心跳驟停。筆者通過查閱相關資料，統計分析了(1999～2010年)有關麻醉期間心跳驟停的文獻，結果顯示硬膜外麻醉要占到所有案例中的34%，共計發生207例。

1 硬外膜麻醉心跳驟停的原因

1.1 膽道手術中最容易發生心跳驟停，207例患者中有97例為膽道手術患者，占所有患的46.8%。

1.2 通過分析這些文獻資料顯示，引發硬外膜麻醉心跳驟停一個最常見的原因是麻醉期間患者迷走神經反射亢進，其中膽心反射患者58例，占患者綜述的28%;牽拉腹膜15例，占到患者的7.2%，其他內臟牽拉患者6例，占患者的2.9%;迷走神經反射亢進患者攻擊79例，占患者的38%。

1.3 麻醉誘導中或術中血壓劇降是引起心跳驟停主要原因之一，僅次于迷走神經反射亢進，在研究當中發現共有56例患者在麻醉誘導中或者手術過程中血壓、心率劇降，導致心跳驟停，約占27%，其中有26例為休克未糾正的患者行硬膜外麻醉，全麻患者3例。

1.4 除了上述主要原因之外，患者在麻醉期間的呼吸抑制、體位改變、術后追加局麻藥鎮痛的過程中也可引起心跳驟停。

1.5 除了上述主要原因之外，在研究當中發現硬膜外置管引起迷走反射也能導致心跳驟停，但這種原因極其罕見。

2 椎管內麻醉心跳驟停的特點、機制

2.1 硬膜外麻醉心跳驟停的特點 從現有的資料來看，硬膜外麻醉心跳驟停的特點主要有三點:第一，心跳驟停的主要原因是神經反射亢進和血壓劇降，在心跳驟停之前患者會出現心率、血壓進行性下降;第二，膽道手術當中使用硬膜外麻醉最容易發生心跳驟停;第三，未糾正的休克患者(應禁用)在使用硬外膜麻醉的時候一旦驟停，患者的復蘇幾率很小，即便復蘇效果也很差。而腰麻雖然國內研究較少，但是從國外的研究文獻中也能總結出其特點，主要是:發生率高、突然性強、患者自身情況較好、多為小手術、患者的年齡以中青年居多。

2.2 椎管內麻醉心跳驟停的機制 已有的研究表明麻醉心跳驟停有2/3的患者與通氣不足有關，而椎管內麻醉同時需要對患者使用鎮定劑，二者同時使用的情況下會導致患者通氣不足，可見通氣不足是導致椎管內麻醉心跳驟停的主要原因之一。而迷走神經反射亢進也是麻醉中常見的情況，可能導致這一情況發生的因素有患者基礎心率＜60次/min、ASAⅠ級、使用β-受體阻滯劑、感覺平面＞T6、年齡＜50歲、PR間期延長等。主要表現在迷走神經張力過高、“迷走神經過敏癥”這兩種，尤其是“迷走神經過敏癥”發病率高達7%，主要表現為蒼白、虛弱、心動過緩、房室傳導阻滯、完全性房室分離等癥狀，麻醉期間出現這些癥狀應該足以引起醫師的注意。

3 椎管內麻醉期間心臟驟停的防治

3.1 嚴格掌握椎管內麻醉的各種適應證 要禁止休克患者使用椎管內麻醉，對于膽道手術患者應該盡量選擇全身麻醉，這種麻醉方法可以有效降低患者膽心反射與心跳驟停發生的幾率。林水雄［1］等的研究表明全麻組在715例全麻當中僅出現了10%膽心反射，而在硬膜外麻醉800例有42.5%的患者出現了不同情況的膽心反射，前者無一例心跳驟停患者，后者心跳驟停達到了0.62%。由此可見，在休克患者當中要盡量選擇全身麻醉。如特殊情況下必須進行椎管內麻醉，則需要同時采取積極措施預防膽心反射［2］。

3.2 其他防治措施 在椎管內麻醉當中要嚴格按照常規進行操作，除此之外還要維持足夠的前負荷，雖然不是百分之百的有效，但是卻能極大的降低椎管內麻醉發生心跳驟停的幾率。在麻醉過程中盡量不要改變患者體位，也不要松開止血帶或手術操作，防止出現回國，硬心血容減少等情況。如發生這種情況應該先保持患者的頭低位，在進行快速輸液。對于已經出現的心跳停止應該用藥阿托品(0.4～0.6 mg)、麻黃堿(25～50 mg)、去氧腎上腺素輔以其他心跳恢復措施，必要的時候可以使用腎上腺素(0.2～0.3 mg)。

［1］ 林水雄.于榮膜外麻醉與靜脈復合全麻用于膽道手術的比較.福建醫藥雜志，2003，(06):12-13.

［2］ 續飛，修培宏，高爾，等.蛛網膜下隙應用羅比卡因對家兔脊髓和脊神經根的毒性作用.臨床麻醉學雜志，2005，(11):776-778.