顱骨缺損修補術(shù)161例臨床分析

張連志 劉洪敬

顱骨缺損修補術(shù)為神經(jīng)外科常見手術(shù)之一，雖然手術(shù)難度不大，但時有并發(fā)癥產(chǎn)生，可給患者和家屬造成精神和經(jīng)濟上的巨大負擔(dān)。我科自2003年1月至2011年12月共對161例患者施行顱骨缺損修補手術(shù)，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組161例患者中男117例，女44例;年齡17～72歲，平均41.2歲。顱骨缺損部位:額顳部108例，顳頂部35例，枕部9例，雙側(cè)缺損9例。顱骨缺損原因:缺損原因:顱腦外傷開顱減壓術(shù)后128例，腦出血減壓術(shù)后27例，顱骨腫瘤術(shù)后6例。缺損面積:4 cm×5 cm～12 cm×16 cm，平均7 cm×10 cm。修補時間:術(shù)后立即修補6例，術(shù)后3～6個月修補116例，術(shù)后6個月至1年修補34例，術(shù)后1年以上修補5例，平均3～6個月。

1.2 修補材料與方法 采用硅膠滌綸網(wǎng)修補38例，自體顱骨修補26例，三維鈦網(wǎng)修補72例與電腦塑形預(yù)成形三維鈦網(wǎng)修補25例。根據(jù)患者經(jīng)濟條件、缺損大小、缺損部位及形狀選用不同材料，采用全身麻醉，沿原手術(shù)切口或按骨窗大小作皮瓣，小心分離皮瓣，剝離時緊貼帽狀腱膜下層，看清肌肉輪廓，仔細分離肌肉與硬膜，避免損傷硬膜以防止腦脊液瘺及排異反應(yīng)影響顱內(nèi)，一旦破損即嚴密縫合，或取筋膜修補。自體顱骨采用鑲嵌法。采用硅膠滌綸網(wǎng)修補時剪下與顱骨缺損相應(yīng)部位的修補片覆蓋到缺損處，使其周邊略大于骨窗2 mm左右，假體邊緣向內(nèi)削成45度嵌入骨窗內(nèi)，距骨緣0.3 cm用細鉆頭鉆孔，7號粗絲線固定，通常每塊硅膠顱骨成型片約需7～8個固定點。普通鈦網(wǎng):依據(jù)骨窗大小剪取超出骨窗邊緣約1 cm的材料，塑形后向周邊平滑過渡，用鈦釘固定(8～12顆)，最后平整鈦板邊緣，此方法稱為覆蓋式修補法。計算機三維成型鈦網(wǎng):與普通鈦網(wǎng)比較，可省去剪裁、塑形等步驟，大大縮短手術(shù)時間，且達到滿意的外形修復(fù)效果。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)均順利進行，引流24～48 h拔管。雖經(jīng)引流仍有約26患者術(shù)后出現(xiàn)皮下積液，后經(jīng)過穿刺抽吸，加壓包扎和頻譜照射后消失;7例患者術(shù)后1～7 d出現(xiàn)癲癇癥狀，對癥處理緩解，以后未再發(fā)作;鈦網(wǎng)慢性切割頭皮致鈦網(wǎng)外露3例，取出鈦網(wǎng)后愈合;頭皮感染5例，1例取出鈦網(wǎng)后愈合，其余擴創(chuàng)清理后愈合;腦內(nèi)出血2例，硬腦膜外血腫1例，出血量不大，保守治療痊愈;三維鈦網(wǎng)顳部邊緣翹起不適2例;鈦網(wǎng)變形中央內(nèi)陷2例;大部分患者頭顱外形完好，三維鈦網(wǎng)穩(wěn)固，尤其是電腦塑形預(yù)成形鈦網(wǎng)修補顱骨缺損者外形幾乎與對側(cè)相同，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

顱骨缺損修補術(shù)是神經(jīng)外科常見的手術(shù)，其常見并發(fā)癥是頭皮下積液。對手術(shù)時機、方法和選用的材料以及手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證均需認真考慮［1］。為提高手術(shù)成功率，有效地預(yù)防及減少并發(fā)癥，我們體會到應(yīng)注意以下幾個方面。

3.1 手術(shù)時機 一般認為修補術(shù)應(yīng)在顱腦損傷手術(shù)后3～6個月進行，若傷口感染則在傷口愈合后6個月到1年進行為宜［2］。手術(shù)時機選擇應(yīng)該是傷口及受傷的腦組織恢復(fù)到較好和穩(wěn)定的狀態(tài)。若傷口和受損腦組織尚未恢復(fù)到穩(wěn)定的水平就手術(shù)會加重腦組織的損傷，可誘發(fā)癲癇。

3.2 手術(shù)材料的選擇 自體顱骨板來源簡便，符合人體解剖生理狀態(tài)，外形與缺損處基本吻合，無需塑形，外形美觀，對患者的心理影響最小，手術(shù)方法簡單，術(shù)后并發(fā)皮下積液幾率很低，但低溫儲存要求條件高，術(shù)后與缺損處不易骨性結(jié)合，個別病例骨質(zhì)吸收造成骨瓣塌陷，隨著新材料的研制，目前這種材料臨床上較少應(yīng)用。硅膠滌綸網(wǎng)，價格便宜、厚度適中，不導(dǎo)電，隔熱性能好，可透過X線，盡管鑲嵌在骨窗內(nèi)也不會明顯壓迫骨緣造成顱骨吸收使假體浮動情況，可應(yīng)用在頭部的任何一個部位，臨床應(yīng)用效果良好，一般用于經(jīng)濟條件差的患者。目前鈦網(wǎng)是修補顱骨缺損最好的材料，相對安全、質(zhì)量輕、強度高、易固定、塑形滿意術(shù)后不妨礙MRI、X線、腦電圖檢查，并發(fā)癥較少，但少數(shù)患者亦可因個體差異出現(xiàn)排斥反應(yīng)，且價格較高。應(yīng)用三維鈦網(wǎng)作為修補材料術(shù)中需反復(fù)對比，裁剪、塑形、增加了手術(shù)時間，有時破壞鈦網(wǎng)的完整性，減低其強度，術(shù)后可發(fā)生鈦網(wǎng)中心內(nèi)現(xiàn)修補處慢性疼痛，某些特殊部位塑形欠滿意。再者為了使鈦網(wǎng)邊緣與顱骨貼附嚴密，防止翹起，就會增加鈦釘?shù)挠昧浚黾俞t(yī)療費用。采用電腦預(yù)成形三維鈦網(wǎng)，使顱骨塑形有了科學(xué)、客觀的依據(jù)(CT三維成像)，達到造型個性化，符合顱骨缺損部位生理曲度，固定牢靠，美觀大方，對稱性好［3］，手術(shù)時間縮短，減少了術(shù)中出血、術(shù)后傷口感染等不良反應(yīng)。術(shù)中鈦釘用量較三維鈦網(wǎng)用量明顯減少，雖然增加塑形費用，但總體費用無明顯增加。

3.3 手術(shù)后并發(fā)癥及防治 ①頭皮下積液:是最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生與修補材料的組織相容性、二期顱骨修補術(shù)距首次手術(shù)時間、術(shù)中腦脊液漏的修補、殘留硬腦膜外死腔、術(shù)后硬腦膜外腔的引流是否通暢、局部滲血等因素有關(guān)。顱骨缺損時間在3～6個月的患者術(shù)后皮瓣下積液的發(fā)生率明顯低于6個月以上者。6個月以上者術(shù)中可見硬腦膜變硬、彈性差，易凹陷，退變的硬腦膜與顱骨瓣腔隙增大，易造成硬腦膜外血腫和皮瓣下積液的發(fā)生。手術(shù)中剝離皮瓣時應(yīng)緊貼硬腦膜，避免剝破硬腦膜，如有剝破應(yīng)采用肌肉或筋膜嚴密縫合修補，必要時可加用醫(yī)用耳腦膠。如腔隙大可在骨窗中心位置用絲線懸吊硬腦膜。術(shù)后常規(guī)放置皮下引流管負壓引流，一般放置48 h。本組此類患者經(jīng)皮下幾次穿剌抽液，加壓包扎和頻譜照射后均治愈。②感染和材料外露:。原因可能是電灼止血時，灼及皮緣致局部壞死，潰爛;患者術(shù)后抓破頭皮;因修補材料塑形不佳，造成邊緣翹起，壓迫頭皮引起缺血性壞死。所以在行顱骨修補術(shù)時應(yīng)嚴格操作規(guī)程，尤其應(yīng)嚴格消毒。抗感染無效則需去除顱骨修補材料。本組3例傷口發(fā)生潰破材料外露，經(jīng)換藥清創(chuàng)后取出修補材料;頭皮感染5例，1例取出鈦網(wǎng)后愈合，其余擴創(chuàng)清理后愈合。③癲癇:本組7例，由于側(cè)支循環(huán)的建立皮瓣參與其覆蓋的腦組織供血，剝離皮瓣后造成該處腦組織血供減少可導(dǎo)致癲癇發(fā)生，特別是顳葉及其周圍組織對缺血，缺氧和損傷極其敏感，在此區(qū)域作顱骨缺損修補更易導(dǎo)致癲癇的發(fā)生［4］，此類高危患者可在圍手術(shù)期予抗癲癇預(yù)防性治療。④繼發(fā)出血:本組3例，分析其原因可能為缺損面積較大術(shù)中剝離皮瓣時對腦組織過分牽拉，造成腦內(nèi)血管斷裂;缺損區(qū)往往腦組織損傷較重，新生毛細血管豐富且脆性較大，容易損傷;缺損區(qū)瘢痕組織形成，組織彈性差，牽拉容易造成損傷。所以，修補時牽拉程度不能過大，特別是缺損區(qū)較大時。縫合頭皮時應(yīng)避開大血管，懸吊不能過深，如頭皮或硬膜血管損傷穿破時應(yīng)，注意妥善止血。術(shù)后患者應(yīng)復(fù)查CT。

總之，選擇適宜的手術(shù)時機，合理選擇顱骨修補材料，術(shù)中精細操作，改善手術(shù)技巧，能有效地預(yù)防及減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的成功率。

［1］ 王忠誠主編.神經(jīng)外科學(xué).第1版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:377-378.

［2］ 蔡程，趙義，楊家業(yè).顱骨缺損修補術(shù)并發(fā)癥的防治.現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8(2):165-166.

［3］ 郭永川，索新，郭宏川，等.顱骨修復(fù)體數(shù)字化塑形在顱骨成形中的應(yīng)用.中華神經(jīng)外科雜志，2005(4):252-253.

［4］ Anecka I P.New reconstructive technologies in skull base sur-gery:role of titanium mesh and polyethylene.Arch OtolaryngolHead neck Surg，2000，126:396.