后腹腔鏡下輸尿管切開取石術臨床治療分析

張旭

近幾年來輸尿管結石的治療有很多手段，隨著腹腔鏡在泌尿外科應用技術的不斷完善［1］，禁忌證不斷縮小，后腹腔鏡下輸尿管切開取石術成為一種高科技、新技術治療輸尿管結石的微創手段，也被普遍應用于臨床。2007年9月至2011年12月，本院泌尿外科共收治72例中上段輸尿管結石，療效良好，治療滿意。現將臨床資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者72例，分為兩組，其中男42例，女30例，年齡9～72歲，平均41歲;左側37例，右側35例，直徑0.9～2.5 cm;病程約1個月至12年。均經B超、KUB、IVU等檢查確診為輸尿管中上段結石，同時伴患側腰痛，其中35例已行ESWL治療，結石無明顯變化。余患者未行治療。

1.2 手術方法 術前完善常規檢查，了解有無手術禁忌證，做好術前準備，術日當天清晨行尿路平片檢查，觀察結石有無移位。均采取氣管插管全麻，健側臥位，以腋中線髂前上嵴為標志，在其上方2 cm處為切口點，做1.5 cm橫切口。血管鉗交叉鈍性分離各肌層至腰背筋膜，手指進入后腹腔予鈍性分離后推開一定空間，置入后腹腔充氣囊，注入氣體約550～700 ml，使后腹膜腔空間充分擴大，在手指引導下肋緣腋前線放入10 mm曲卡，在腋后線放入5 mm曲卡，根據術前結石在X線平片表現的位置，以腰大肌內側為標志，于腎臟腎下極下緣尋找輸尿管，沿著輸尿管可找到擴張的輸尿管的上段，從而找到輸尿管結石段［2］。分離暴露輸尿管結石段后，用輸尿管鉗固定輸尿管結石上方1 cm處，防止結石向上移位而入腎盂，在腹腔鏡直視下用手術尖刀順著結石上方縱行切開輸尿管，切開大約1 cm后，用分離鉗將輸尿管壁剝離，

暴露結石并用結石袋把結石取出后，再放置Fv7雙J管于切開之輸尿管內，上至腎盂，下進膀胱內，用可吸收線逢合輸尿管切口1～2針，清潔創面后，將一根引流管插入后腹膜后間隙，縫合緊縮切口，并固定引流管［3］。

2 結果

本組72例手術成功，手術時間為50～200 min，術中出血15～70 ml，平均約35 ml。術中血管損傷及腹膜損傷2例，術中給予明膠海綿止血及鈦夾夾閉。未發現腰痛及貧血等其他并發癥。術后漏尿1例，留置引流管約1周后，拔出后自愈。腹腔并發細菌感染2例，經重新置管引流，積極地控制感染，待體溫正常、引流液消失、血白細胞正常后拔出引流管，無并發癥。隨訪60例患者，隨訪時間為3個月至30個月，給予B超及IVU檢查未發現結石復發，且腎積水及腎功能均顯著好轉，無輸尿管炎性狹窄及其他并發癥。療效確切治療滿意。

3 討論

輸尿管結石是泌尿外科的一種常見病和多發病，較小的結石大部分不用治療可自行排出，但大于0.7的結石不易排出，且多伴有腎積水。故隨著現代泌尿微創手段的不斷完善，大部分輸尿管結石可行微創治療，ESWL為輸尿管結石的首先治療方法，但對于一些結石患者病史較長，結石長期滯留于輸尿管內，而不移動，長期慢性黏膜刺激后產生輸尿管炎癥性息肉，結石易被炎性肉芽包裹，且結石下方長期被慢性炎癥刺激而導致輸尿管炎性狹窄，某些結石患者體外沖擊波碎石效果不理想［4］。選擇腹腔鏡的治療是較明智的選擇。輸尿管鏡下碎石術(URL)在治療輸尿管下段結石占很大的優勢，但對于上段結石的治療存在很大的不足。且碎石的過程中結石沿著輸尿管向上移動進人腎盂，從而降低碎石效果，易導致腎積水加重。經皮腎鏡碎石術(PCNL)可直接找到輸尿管上段結石將其擊碎。但對于第3腰椎以下的結石束手無策，且易合并腎實質出血、腎盂穿孔等并發癥［5］。近年來，后腹腔鏡技術在泌尿外科中應用成為一種新的有效的治療辦法，對中上段較大較硬或嵌頓時間長的輸尿管結石而無法行ESW.輸尿管鏡取石及經皮腎鏡可能會治療失敗的結石。根據病情傳統開放手術被淘汰，后腹腔鏡下輸尿管切開取石術成為現代發展的一個趨勢。且適應證較廣泛，全程輸尿管結石都可在腹腔鏡下完成。對結石大小沒有嚴格的標準。并且泌尿外科醫師對其解剖位置掌握較好，手術技術易掌握，并且后腹腔空間較小，不受腹腔內臟器干擾，可以快速找到結石段輸尿管，加快了手術進程，減少了術后出血，避免尿液污染腹腔及腹腔內臟器損傷，即使有尿外滲，局限在后腹腔容易處理，減少了術后腹腔感染和粘連的機會，所以我們多選擇后腹腔入路行輸尿管切開取石［6］。

本組資料表明:后腹腔鏡下輸尿管切開取石術具有微創小、疼痛輕、安全、術后康復快、副作用少等優點，是輸尿管上中段結石微創治療的一個可選擇的方法，并且可以同時處理腎臟其他疾病和并發癥。雖有其局限性，為有創手術，但在臨床仍是一種值得推廣的微創手術方法。

［1］ 張旭，張慶國，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術26例.臨床泌尿外科雜志，2009，29(6):327-328.

［2］ 吳階平.吳階平泌尿外科學.濟南:山東科學技術出版社，2004:2 131.

［3］ 王祥林，劉成倍，徐偉，等.后腹腔鏡下輸尿管中上段切開取石術78 例.廣西醫學，2007，29(8):1203-1204.

［4］ 王蘭芬，付杰新.后腹腔鏡輸尿管切開取石術康復期的健康教育.微創學，2006，1(4):337-339.

［5］ 方友強，高新，周祥福，等.后腹腔鏡與經腰背部途徑治療輸尿管上段結結石的療效比較.中國內鏡雜志，2007，13(3):268-269.

［6］ 謝艷會，張秩庠，陳湘，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術15例報告.中國內鏡雜志，2009，38(2):68.