微血管減壓術治療舌咽神經痛的療效分析

姜磊 郝玉軍 邵華 買買提江·卡斯木 石鑫

舌咽神經痛是舌咽神經分布區的陣發性疼痛，疼痛的性質，持續時間等與三叉神經痛相似但部位不同，其發病率約為三叉神經痛的0.2%～1.3%，發作嚴重時給患者帶來巨大痛苦。雖然有卡馬西平藥物、神經封閉等治療方法但均不能根治，我院自2002年3月至2010年9月間行舌咽神經微血管減壓術共治療15例舌咽神經痛患者，獲得良好療效，在對其平均長達5.2年的隨訪中，疼痛無1例復發。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2002.3-2010.9不包括神經內科，疼痛病房及中醫病房診治的9例患者，神經外科住院確診診斷及治療過的舌咽神經痛病例共15例，其中男11例，女4例，年齡最大77歲，最小38歲，平均59.2歲，病程最長17年，最短3個月，平均5.2年，均行舌咽神經微血管減壓手術。

1.2 臨床表現及影像資料 首發癥狀為咽部、軟腭、扁桃體區發作性疼痛向外耳道、耳后及下領角放射者12例，為單純外耳道及耳后疼痛3例，其中3例合并高血壓。所有患者術前均作頭顱MRI檢查以排除顱內腫瘤因素所致，MRI均提示同側后組顱神經根部有血管壓迫的征象。

1.3 治療方法 氣管內插管全身麻醉，手術采取枕下乙狀竇后入路，患者側臥位，頭部下垂，并向健側 頸部稍前屈，使患側乳突處于最高位置。取耳后發際內與發際平行的豎切口，長約4 cm，手術切口長短取決于患者枕頸部的長短和粗細。開骨窗直徑2×2.5 cm。骨窗范圍上緣至橫竇下，前緣和下緣分別接近乙狀竇。硬膜切開后，手術顯微鏡下緩慢排放腦脊，探查包括后組顱神經根部的頭側及尾側，如果橄欖窩很深后組顱神經根部的上下看不到神經入腦處則通過后組顱神經根絲之間進行探查。發現壓迫舌咽神經或整個后組顱神經復合體根部的血管認為責任血管，其中有小腦后下10例，椎動脈直接壓迫3例，小腦前下壓迫2例。充分松解蛛網膜后都能移開責任血管，橄欖與神經根和血管之間墊入teflon棉，必要時teflon墊片用生物蛋白膠來加強固定，除了根部墊上teflon外，如果舌咽神經遠端部分被血管有明顯牽張的患者也進行血管減壓，最終使舌咽神經遠端血管減壓后處于松弛狀態。

2 結果

15例手術患者隨訪最長8年，最短兩個月，平均5.2年。隨訪末期所有患者沒有疼痛發作。3例患者術后短期出現輕微吞咽困難，不影響飲食，兩周左右完全恢復。1例患者術后即可聲音嘶啞1年后隨訪時明顯減輕。1例患者術后第2天左側肢體癱瘓，CT示右側頂葉出血，經保守治療血腫吸收。2例患者術后1～3 d后疼痛緩解其余病例術后即可緩解，1例患者術前高血壓服用兩種降壓藥物術后停用降壓藥隨訪7年沒有服用降壓藥。

3 討論

舌咽神經從延髓橄欖的外側出腦，與其他后組顱神經一起由頸靜脈孔出顱，舌咽神經為混合神經，運動支支配莖突咽肌與咽中縮肌，咽上縮肌，咽上肌，一部分腭帆肌，感覺支支配舌后1/3的味覺，作嘔反射，一般感覺纖維支配舌后，軟腭，扁桃體，扁桃體后方，腭弓，咽腔后壁，鼓膜，耳咽管等區域的一般觸痛與冷熱感［1，2］。疼痛發作時這些區域的任何活動都有可能誘發劇烈疼痛，患者處于極度痛苦。通過典型的臨床表現原發性舌咽神經痛不難診斷但需要排除這一帶的繼發性疼痛包括鼻咽部腫瘤，莖突過長綜合征，血管或淋巴組織的炎癥，局部放療后的舌咽神經疼痛等。

1922年Adison通過舌咽神經根切斷術治療原發性舌咽神經痛成功。因為有些患者術后疼痛復發1927年Dandy［3］認為舌咽神經與迷走神經之間有交通纖維而提出切斷舌咽神經根+迷走神經上部根絲纖維提高手術效果，1977年Janneta［4］確立血管壓迫REZ(神經根入腦區)導致顱神經疾病的概念并通過乙狀竇后入路成功治愈了三叉神經痛，面積痙攣，舌咽神經痛等。Resnick［5］1977-1993年對40例保守治療無效的舌咽神經痛患者進行單純微血管減壓(MVD)治療，長期隨訪有效率92%，舌咽神經，迷走神經損傷分別10%和8%。Taha［6］為了提高有效率對14例舌咽神經痛患者進行微血管減壓時其中8例同時進行舌咽神經根部+迷走神經根上部根絲切斷術治愈率達100%，但吞咽困難2/12，聲音嘶啞1/12，偶發干咳3/12。并認為手術的最佳方式是微血管減壓并舌咽神經根切斷術。此后Ferrante［7］主張REZ無論有無發現責任血管都應該進行神經根切斷術，而Kondo［8］經過16例患者單純微血管減壓術，隨訪5年后主張單純微血管減壓就可以達到100%的治療效果。最大病例組Sampson等［9］單純行微血管減壓進行治療47例患者，隨訪12.7年治愈率96.6%，顱神經并發癥的發生率為11%，結論認為單純微血管減壓有效但是顱神經損傷的發生率與神經根切斷術比不能明顯減少。我國張黎等［10］采用單純微血管減壓，單純神經根切斷及微血管件減壓結合神經根切斷等三種方法治療49例，隨訪41例達7.3年發現治愈率100%，顱神經的并發癥發生率7%。作者報告15例舌咽神經痛患者單純行微血管減壓術隨訪4.2年，治愈率100%，1例患者長期聲音嘶啞，3例患者術后短暫輕微吞咽困難，不影響飲食而且完全恢復。作者認為單純微血管減壓能達到100%的治愈率，而且顱神經損傷的發生率隨著手術技術的提高有可能進一步下降而無需進行神經根切斷。

本組1例病史僅3個月的患者，由于疼痛劇烈難以忍受，且MRI檢查發現舌咽神經根部椎動脈壓迫明顯，故而選擇微血管減壓術，術后即可獲得完全緩解。支持術前MRI影像檢查能夠為手術選擇提供依據。本組1例左側舌咽神經痛的患者手術前有高血壓病史并服用兩種降壓藥物，術中發現同側粗大的椎動脈壓迫整個后組顱神經外其發出的小腦后下明顯壓迫舌咽神經根部，對兩條血管減壓后疼痛即可緩解，7年隨訪再未服降壓藥物，血壓保持在120～130/70～80 mm Hg。支持Jannetta觀點，認為部分原發性高血壓的病因是由左側延髓上端腹外側(rostral ventrolateal medulla，RVLM)區受搏動性血管壓迫所致，MVD可以治療這類高血壓。

我院2002.3～2010.9住院診斷舌咽神經痛共24例.其中僅15例得到手術治療而且得到很好的效果，其余住院科室為神經內科，疼痛科，甚至中醫科等，究其原因是由于相關科室醫務人員對此病的診治認識不是很客觀，對微血管減壓術臨床治療舌咽神經痛療效有質疑，故患者未能得到有效診治。隨著該術式在舌咽神經痛患者中的開展所取得的良好療效，MDV在舌咽神經痛的臨床治療上必將占據重要地位。

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