老年慢性心功能不全伴心律失常的臨床治療體會

代艷偉 張博 劉芳

隨著經(jīng)濟發(fā)展和人民生活方式的改變，心血管疾病的發(fā)病逐年增多，慢性心功能不全甚至心力衰竭已經(jīng)成為老年人多臟器病變的最終歸宿。由于老年慢性心功能不全病史較長，且多種病因并存，互相影響，加之老年人病理生理特點，如老年人肝、腎功能普遍減退、血管與心臟老化、心功能障礙、心臟長期缺血缺氧，其儲備能力下降，心臟電生理有相應(yīng)變化等等，使老年人合并心功能不全時常常易合并心律失常，按其發(fā)作時心率的快慢分為快速性和慢速性兩大類。由于本癥是臨床常見病、多發(fā)病，有變化快、易反復(fù)發(fā)作的特點，因此在治療時需綜合分析、全面考慮，切不可顧此失彼。目前該病癥的治療仍然是臨床關(guān)注的焦點。

1 臨床資料

一般資料:本組136例，均為2007年5月至2011年5月住院患者，其中男80例，女56例，年齡60～86歲(平均71歲);病程1～14年;均根據(jù)臨床癥狀、心電圖、血尿常規(guī)、血清B型腦鈉尿肽水平(BNP)、心臟彩超檢查，并測量血壓、心率，參照《內(nèi)科學(xué)》［1］制定的心臟病和心律失常分類診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。其中高血壓心臟病79例，冠心病48例，擴張型心肌病6例，風(fēng)心病3例;按照心功能(NYHA)分級，Ⅱ級37例，Ⅲ級80例，Ⅳ級19例。所有患者均排除急性心肌梗死、心動過緩(心率＜60次/min)、低血壓(收縮壓＜90 mm Hg)、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘及慢性阻塞性肺病。老年人心功能不全時由于血流動力學(xué)異常、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、電解質(zhì)紊亂及藥物等因素的影響，各類心律失常的發(fā)病率明顯高于年輕人，在這些心律失常中又以心房顫動(Af)及室性心律失常是最常見。

2 治療方法

常規(guī)采用血管擴張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、小劑量洋地黃、小劑量利尿劑、鉀鎂合劑，同時消除誘因，如感染等，積極改善心功能，在此基礎(chǔ)上合理使用除β受體阻滯劑以外的其他抗心律失常藥，如胺碘酮、心律平等。

3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

3.1 療效評定 顯效:心房顫動、各種房性或室性心律失常、竇性心動過速心率恢復(fù)正常，頭暈、氣短、心悸、胸悶、乏力等主要癥狀消失;有效:發(fā)作頻率較原有減少50%以上或快速心房顫動轉(zhuǎn)變?yōu)槁孕姆款潉樱鲜鲋饕Y狀減輕;無效:未達上述標(biāo)準(zhǔn)者。

3.2 治療結(jié)果 顯效106例，有效25例，無效5例，總有效率97.1%。

4 治療體會

4.1 病因及改善心功能 針對基礎(chǔ)疾病的治療是心功能不全并心律失常治療的基礎(chǔ)。應(yīng)合理使用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑、強心劑積極改善心功能。

4.2 應(yīng)注意尋找和去除各種可能 引起心律失常的原因，如心肌缺血、感染、電解質(zhì)紊亂(如低鉀、低鎂)所致的心律失常;減少或停用可能誘發(fā)或加重心律失常的藥物，如Ⅰ類抗心律失常藥物、正性肌力藥物-磷酸二酯酶抑制劑等。

4.3 老年心衰伴心律失常時抗心律失常藥物應(yīng)用原則 治療應(yīng)遵循以下原則［2、3、5、6、7］:①對無癥狀性、非持續(xù)性室上性和室性心律失常不主張用抗心律失常藥物治療。②對持續(xù)性室性心動過速、室顫、曾猝死而復(fù)生，或室上性心動過速伴快速室率或血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)予積極治療。③對心衰合并Af，患者治療的主要目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞合并癥。④對于心衰合并陣發(fā)性或持續(xù)性Af或以往有血栓栓塞史者，應(yīng)給予華法林抗凝治療。⑤β受體阻滯劑、洋地黃制劑或二者聯(lián)合可以應(yīng)用于心衰合并Af者的心室率控制，也可以應(yīng)用胺碘酮。⑥對于老年心衰合并Af患者，應(yīng)結(jié)合患者臨床具體情況及患者對藥物的反應(yīng)，控制心率或節(jié)律。⑦Ⅰ類抗心律失常藥尤其是Ⅰc類可引起心臟功能和傳導(dǎo)抑制，可致心律失常發(fā)生，使死亡率增加，不宜用于心衰患者。⑧β受體阻滯劑是心衰伴室上性或室性心律失常最佳選擇的藥物，還能降低心臟猝死率。⑨胺碘酮因極少心肌負性作用及極少具有促心律失常作用，是老年心衰伴房性、室性心律失常的常用藥物，也可以用于Af的復(fù)律及復(fù)律后維持竇性心律的治療。但是長期應(yīng)用可以增加心衰伴心律失常患者死亡率，也無預(yù)防心衰伴心律失常患者猝死發(fā)生率。由于胺碘酮有較多心臟外毒性作用，尤其是它可以增加患者發(fā)生肺部疾病和腫瘤的機會，因此不推薦預(yù)防性應(yīng)用［3、5、8、9］。

5 老年心功能不全伴心律失常時常用的抗心律失常藥物

5.1 β受體阻滯劑 β受體阻滯劑臨床上常常應(yīng)用于心衰伴心律失常遠期治療［2，5，7，10］。由于 β 受體阻滯劑具有三負作用(負性變時、變力、變傳導(dǎo))，起始治療前患者應(yīng)無液體潴留，利尿劑也已維持在合適劑量時才開始應(yīng)用。β受體阻滯劑應(yīng)用一定要從小劑量開始，如美托洛爾6.25 mg，2次/d;比索洛爾1.25 mg，1 次/d;卡維地洛 3.125 mg，2次/d，能耐受時可每2～4周將劑量加倍，并密切觀察患者的血壓、心率、體質(zhì)量等指標(biāo)。在臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)β受體阻滯劑應(yīng)用過程中有這樣一個規(guī)律，即開始應(yīng)用時雖然心衰患者心室率及血壓可一度下降(心率不宜＜55次/min，血壓不宜＜90/60 mm Hg)，但隨著時間推移，一般2～4月后患者可以耐受，而且多數(shù)患者心室率及血壓可逐漸恢復(fù)，心功能可逐漸好轉(zhuǎn)。對于無癥狀的低血壓通常不需要特殊治療，也不需要更改β受體阻滯劑治療。但如果患者出現(xiàn)眩暈、頭暈、乏力時應(yīng)首先考慮停用或減量應(yīng)用硝酸酯類和其他血管擴張劑，其次減少利尿劑及ACEI劑量。因此我們認為應(yīng)用β受體阻滯劑過程中，只要患者無任何癥狀，清醒狀況下心室率＞55次/min，收縮壓＞90 mm Hg可放心應(yīng)用β受體阻滯劑。

5.2 胺碘酮 老年心功能不全伴室上性或室性心律失常治療中胺碘酮是較安全、有效的藥物［2，3，5，7］。①老年心衰合并Af治療:對于初發(fā)Af患者，Af發(fā)生＜48 h，為了盡快降低心室率，恢復(fù)竇性心律，宜首選胺碘酮治療。因為在降低心室率方面，胺碘酮與西地蘭是等效的，胺碘酮還具有復(fù)律功能。推薦胺碘酮的靜脈負荷量為150 mg，稀釋后緩慢靜脈注射達10 min，然后以1 mg/min滴注6 h，6 h后以0.5 mg/min維持18 h。如24 h不能轉(zhuǎn)復(fù)則行電復(fù)律，復(fù)律后胺碘酮0.2 g，3次/d，連服7 d;后改為0.2 g2次/d，連服7 d;后改為0.2 g，1次/d維持治療。長期服用者為減少胺碘酮不良反應(yīng)，如無Af發(fā)作可采用服5 d(0.2 g/d)，停2 d;也可0.1 g/d服用。②老年心衰合并室性心動過速治療:老年心衰合并室性心動過速伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者首選電復(fù)律治療。如無血流動力學(xué)障礙，立即胺碘酮150 mg稀釋后靜脈注射10 min，如室性心動過速反復(fù)發(fā)作，應(yīng)間隔10～30 min重復(fù)追加150 mg負荷量稀釋后靜脈注射10 min，直至室性心動過速終止。由于胺碘酮24 h靜脈用量＞2000 mg時易發(fā)生心率慢、低血壓等不良反應(yīng)，因此，所追加負荷量的次數(shù)不能＞6次。如果靜脈用量達900 mg以上，室性心動過速仍未能控制，即使血流動力學(xué)穩(wěn)定也應(yīng)行電復(fù)律治療。如室性心動過速終止，繼續(xù)行胺碘酮靜脈點滴，初為1 mg/min，共6 h，后減量至0.5 mg/min靜脈維持，24 h胺碘酮靜脈用量不可＞2.0 g為宜。24 h后仍未見室性心動過速發(fā)生，則行口服胺碘酮治療，初為0.2 g，3次/d，連用7～10 d后再轉(zhuǎn)為維持劑量0.3～0.4 g/d。實踐表明0.3～0.4 g/d的維持量治療室性心律失常是有效的，如果減至0.2 g/d則室性心律失常易發(fā)生，患者心悸、心慌癥狀又會再次出現(xiàn)。為減少胺碘酮的用量，我們常常在胺碘酮基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑，可使患者臨床癥狀減輕，在此基礎(chǔ)上才減少胺碘酮用量至0.2 g/d，室性心律失常發(fā)生率可明顯減少。

若靜脈用藥速度不可太快，劑量不可過大，否則易引起血壓低，心動過緩等不良反應(yīng)。發(fā)生這種情況常見于老年人、血容量不足及潛在竇房結(jié)功能不良者。

6 老年心衰伴心律失常時抗心律失常藥物治療應(yīng)注意的問題

6.1 老年心衰合并的心律失常往往隨著心衰、肺部感染、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)的糾正，其心律失常絕大多數(shù)可明顯緩解或自行消失，此時一般少用或慎用抗心律失常藥物。當(dāng)心律失常成為老年心衰的促發(fā)原因或出現(xiàn)室性心動過速時，應(yīng)積極抗心律失常治療。

6.2 在治療老年心衰合并心律失常時，單獨使用抗心律失常藥物難以控制癥狀，相反，重點應(yīng)放在改善心功能上，隨著心功能改善，其心律失常常可得以緩解或終止。

［1］ Paul A，Calleja L，Camps J，et al.The continuous administration of aspirin attenuates atherosclerosis in apolipoprotein E-dificient mice.Life Sciences，2000，68:457-465.

［2］ Zipes DP，Camm AJ，Borggrefe M，et al.ACC/AHA 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardial death executive summary:A report of the American college of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardial Death)Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society.Eur Heart J，2006，27(17):2099-2140.

［3］ Hunt SA，Abraham WT，Chin MH，et al.2009 Focused Update incorporated into the ACC/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults:a Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Developed in collaboration with the Internation society for Heart and Lung Transplantation.J Am Coll Cardiol，2009，53(15):e1-e90.

［4］ Fuster V，Ryden LE，Cannom DS，et al.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary:a report of the American College of Cardiology/A-merican Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines(writing committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation).Eur Heart J，2006，27(16):1979-2030.

［5］ Uretsky BF，Sheahan RG.Primary prevention of sudden cardiac death in heart failure:will the solution be shocking?.J AM Coll Cardiol，1997，30(7):1589-1597.

［6］ Hunt SA，Abraham WT，Chin MH，et al.2009 Focused Update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for diagnosis and management of chronic heart failure in Adults.J Am Coll Cardiol，2009，53(15):e1-e90.

［7］ Morgan JP，Erny RE，Allen PD，et al.Abnomal intracellular calcium handing，a major cause of systolic and diastolic dysfunction on ventricular myocardium from patients with heart failure.Circulation，1990，81(2 Suppl):21-32.

［8］ Steinberg JS，Sadaniantz A，Kron J，et al.Analysis of cause specific mortality in the atrial fibrillation follow up investigation of rhythm management(AFFIRM)study.Circulation，2004，109(16):1973-1980.

［9］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.β腎上腺能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識.中華心血管病雜志，2009，37(3)195-209.