CT對不典型結核的診斷及鑒別診斷

孫東杰

肺結核是人類的一種古老的疾病，它是人類的重要死因之一，隨著醫學的發展進步，病死率逐漸下降，肺結核好發于上葉尖后段和下葉背段，不同類型的原發綜合征，粟粒型肺結核等，此時在診斷上不難確診。但在不常見的部位發生肺結核時，因臨床表現不十分明顯，這時診斷上則較為不易。雖然自五十年代以來應用恰當的抗結核化學藥物治療使肺結果的病死率下降十分明顯，但近年來該病的發病率又呈上升態勢［1］。現將我院收治的63例不典型肺結核的CT表現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年至2011年收治肺結核63例，均經臨床證實為不典型肺結果，男43例，女20例，年齡范圍在18～68歲之間。患者咳嗽32例，低熱33例，咯血或痰中帶血絲23例，胸痛乏力30例。在這些患者中有12例是經纖支鏡病檢得到證實，還有20例是應用CT導向經皮肺穿刺活檢的，經手術病理確認的有12例，經支氣管肺泡灌洗液涂片、培養、刷檢陽性患者13例，還有11例是根據臨床表現、實驗室檢測如紅細胞沉降率、PPD，CR以及 拍CT片而得到證實的。上述患者均經有效的抗肺結核治療，治療時間達半年后患者復查時發現病灶得到良好的吸收，有的則痊愈。

1.2 儀器與方法 所有患者行CT檢查，其中50例在進行平掃后再給予強掃。儀器型號采用GE 16層螺旋CT機，掃描范圍:自胸頂部至肺底部，掃描參數為層厚5 mm，螺距1.5 mm。強掃造影劑80～100 ml，2 ml/s，高壓注射器團注增強，在靜脈期，動脈期，延遲期掃描。

2 結果

2.1 葉、段實變或不張 左肺上葉5例，左肺下葉4例，右肺中葉10例，右肺中葉其中有6例表現為肺不張，在中間段支氣管有縱隔淋巴結腫大，誤診為中心型肺癌4例。病變區表現為葉、段有實質的變性，并且密度十分不均勻，部分表現為支氣管氣相。

2.2 成人原發肺結核 縱隔淋巴結腫大12例，其中6例分布于中上縱隔，淋巴結融合成大的團塊影，CT平掃考慮縱隔腫瘤可能性大;6例以肺門淋巴結腫大為主，5例肺內呈小片狀影，CT強掃呈環形強化11例，并呈淋巴結液化壞死狀態，CT診斷為肺結核。

2.3 肺內孤立結節 6呈上葉前段，3例呈上葉尖后段，有下葉背段為3例，下葉后基底段為6例，右肺中葉2例，圓形或卵圓形，直徑2.0～3.5 cm，淺分葉7例，4例邊緣光整，有長毛刺8例，6例呈與胸膜粘連狀，空洞7例，周圍衛星灶3例。行強掃結果是呈均勻強化9例，不均勻強化7例，誤診8例，提示炎癥3例。

2.4 毛玻璃樣病變 在本組中，有18例多發在兩肺下葉為主，病灶為毛玻璃密度狀，同時有少量斑點狀影和斑片狀，2例還有空洞形成。有4例被誤診為支氣管擴張并感染，有15例誤診為支氣管肺炎，3例診斷為肺結核。

3 討論

結核病的診斷以痰液檢查結核菌為主要方法，CT不難診斷，然而不典型肺結核的CT改變，就常常容易被誤診，因此認識肺結核的不典型影像學改變是必要的。這些不典型改變概括起來主要有以下幾種。(l)不典型的原發性肺結核原發性肺結核最常見于兒童，近年來成年人原發性肺結核的發病率有增高趨勢，有人稱成人原發性肺結核為不典型肺結核。原因是:①發病部位不同:繼發性肺結核好發于上葉尖段、下葉背段，而原發性肺結核常累及上葉前段及下肺野。②肺內部變合并門淋巴結腫大時，容易首先想到肺癌合并肺門淋巴轉移。③肺門、縱隔淋巴結結核易誤診為淋巴、結核病、肺癌或轉移癌。縱隔淋巴結核，右側多于左側，圍繞氣管及隆突分布。前縱隔淋巴結核，特別是包繞大血管時，極易誤診為淋巴瘤。④氣管支氣管淋巴結結核破潰穿人鄰近支氣管后肺內播散，使其CT表現復雜化。②不典型粟粒性肺結核病患者中，有典型改變者57.9%，有相當數量患者粟粒陰影為局限型，其病灶大小不等。此外，粟粒性肺結核伴羊質網狀改變亦是其不典型改變。③不典型結核球一般認為肺結核球多小于3 cm，4 cm以上的結核球誤診率比較。此外呈分葉狀、毛刺狀和胸膜外粘連帶影像的結核球亦容易誤診為肺癌。結核球直徑越二呈分葉征者越多，與大結核瘤的形成多為病灶融合所致有關。少數結核球呈多發性，邊光，易誤診為轉移瘤。④。不典型的結核空洞，常在空洞四周有厚干酪圍繞，且可使洞腔呈偏心性，空洞內緣有多個結節突起或小島樣形成，以及空洞周圍有炎性粘連如毛刺狀，易誤診為癌性空洞。

不典型肺結核影像學上顯示也不典型，主要是針對痰菌陰性的肺結核病患者。究其根源括機體免疫力情況、結核細菌量和毒力的大小以及抗生素是否合理應用等有關，因此，在診斷上比較困難，其不典型性還有多種表現。

3.1 葉、段實變或不張 本組發生在右肺中葉的病例呈中葉致密影狀，發生在中葉的則體積縮小且呈葉間裂向內凹陷，中葉支氣管狹窄，在其附近還表現出腫大淋巴結壓迫，看上去與中心型肺癌易混淆，如果檢查時發現其他肺野有支氣管播散，強掃腫大淋巴結呈環形強化，此時在診斷上依靠鏡檢證實。

3.2 成人原發肺結核 應注意與縱隔腫瘤、淋巴瘤鑒別。縱隔腫瘤尤其是惡性腫瘤主要包圍縱隔的大血管，互相界限不十分清楚，還受累血管間隙淋巴結。強化明顯，而結核多呈環行強化，與大血管分界多清晰。以肺門淋巴結腫大為主的病例應注意與中心型肺癌鑒別診斷，這種表現的結核以中青年為主要人群。有助于鑒別的表現是發現肺內原發病灶、偶見淋巴結鈣化、環形強化等表現。

3.3 肺內孤立結節結核 結節呈環形強化，常見鈣化，有新月形空洞，周圍還有衛星灶［2］。在周圍型肺癌的CT多有短毛刺，空泡，胸膜凹陷征等征象。

3.4 毛玻璃樣病變 毛玻璃樣病變可出現在結核病的炎癥的早期，或者在病變惡化時侯，但臨床上多常見于支氣管感染病變、肺炎、肺出血疾病，有毛玻璃樣病變不合并空洞時，此時缺乏結核病特點，此時結核病在診斷就鹽分困難。

總之，不典型肺結核在影像學上表現是各種各樣的，與肺癌、肺炎、支氣管感染等在鑒別診斷上較為困難，一旦出現上述影像表現時應聯想到結核的可能，還要需臨床檢查結合等檢查進一步確診。

［1］ 袁吉欣，湯艷，王志永.螺旋CT在繼發性肺結核與肺癌鑒別診斷中的價值.現代腫瘤醫學，2011，19(10):2024-2027.

［2］ 李媛，楊志剛.孤立性肺結節CT動態增強特點及其病理學基礎.華西醫學，2008，23(1):185-186.