胸膜纖維板剝脫術治療慢性膿胸34例臨床分析

李大軍

慢性膿胸是胸外科常見的難治癥之一，若臨床治療不及時或不當，容易形成胸膜纖維板，導致患側胸壁塌陷、肺受壓及肺功能受損，嚴重影響了患者的生命安全［1］。目前，外科手術是慢性膿胸最常用的治療措施。然而，方式的選擇直接關系著手術的成敗。我院2006年12月至2010年12月收治的34例慢性膿胸患者進行胸膜纖維板剝脫術治療，取得了良好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組選擇我院2006年12月至2010年12月收治的34例慢性膿胸患者，其中男29例，女5例，年齡14～65歲，平均41.6歲;病程1個月至9年，平均16.5個月。全膿胸13例，局限性膿胸21例;左側病變15例，右側病變19例;化膿性膿胸16例，結核性膿胸16例，機化性膿血胸2例。患者的主要癥狀為胸痛、發熱、胸悶氣促、咳嗽、食欲不振、消瘦乏力等。體檢可見氣管不同程度向患側移位，患側胸廓下陷、肋間隙變窄、呼吸音消失或減弱，肺部聞及干濕啰音。所有患者均經胸部X線片、B超及胸部CT檢查確診。

1.2 手術方法 本組病例均采用全麻下氣管內插管，取健側臥位。根據膿胸的部位沿肋骨行后外側切口進胸，小心切開達到肺胸膜表面，鈍性分離出肺胸膜和增厚纖維板間隙，剝除肺表面增厚的纖維板，使肺盡可能復張。遇到剝離有困難的可直接打開膿腔，吸凈膿液，徹底清除膿腔內的膿液和干酪樣壞死物，進一步剝離臟層纖維板，在膿腔壁反折處將臟層和壁層纖維板離斷。在剝離時注意避免損傷大血管和周圍臟器。由于膈肌纖維板比較厚，粘連緊密，通常需要銳性剝除。當臟層胸膜纖維板與肺組織粘連緊密不易剝離時，往往也是肺部病灶所在處，若粘連較重將影響肺部病灶處理，可以同時切除膿腔壁和肺整塊，也可以切除某一肺葉。對于創面滲血處可用熱鹽水紗布壓迫、電凝等多種方法止血，于胸壁切口下方胸腔最低位放置胸腔引流管，同時將術野重新用雙氧水、絡合碘消毒，更換手套和器械后縫合傷口，用紗墊填壓胸壁缺損處加壓包扎，兩周后拆除。胸引流管持續負壓吸引7～10 d以保證充分引流，不留死腔。

2 結果

本組所有病例手術順利，無手術死亡病例。術中出血350～1000 ml，平均480 ml，術中9例未輸血，25例術中輸血，其中17例術中輸血400 ml，6例術中輸血800 ml。手術時間2～4.5 h，平均3.2 h。其中治愈(膿腔消除、癥狀消失、全身狀況改善)28例，占82.4%;好轉(膿腔消除、創口有瘺道、全身狀況良好)5例，占14.7%;無效(術后有肺不張等并發癥)1例，占2.9%。術后隨訪6～l2個月，患者的臨床癥狀明顯改善，X線胸片肺復張滿意，胸廓塌陷基本恢復，無膿胸復發和結核播散。

3 討論

慢性膿胸大多由于急性膿胸治療不徹底，病程超過6周，膿液粘稠并伴有大量纖維素，這些纖維素沉積在臟壁兩層胸膜上，將會形成較厚的胸膜纖維板，進而限制肺組織的膨脹，膿腔也不能縮小，導致慢性膿胸的形成。其中肺部感染是導致慢性膿胸的最常見病因，其次為結核性膿胸，而外傷性血胸、血氣胸亦是原因之一［2］。慢性膿胸形成后，將引起患側肺膨脹不良，胸廓運動受限，嚴重影響了肺功能與呼吸運動，造成慢性缺氧，此時內科治療已無明顯效果，必須依靠手術治療。而手術治療的關鍵是控制感染與閉合膿腔，即剝除增厚的臟層纖維板，促使肺組織的復張，恢復肺功能，消滅膿腔［3］。

胸膜纖維板剝脫術是是治療慢性膿胸較為理想的手術方式。該術式是將增厚的纖維板從胸壁和肺組織表面剝離下來，以解除其對肺組織的束縛以及對胸壁的固定，促使肺組織恢復擴張，進而恢復肺的通氣功能及胸廓的呼吸運動，保持胸廓的正常形態［4］。該術式既能消滅膿腔、促使肺復張、最大程度地恢復肺功能，又能保持胸廓的完整性，是當前外科治療慢性膿胸的首選方案［5］。由于該術式手術創傷較大，術中失血較多，臨床醫師應嚴格掌握其適應證。而良好的術前準備、正確的術中術后處理和營養支持是該手術成功的保證。通過對本組病例的手術治療，筆者的體會是:切開膿腔時應盡量將切口選擇在靠近胸前壁處，即選擇高位置切開，這樣可遠離膈肌以免誤傷;行胸膜剝脫術時，盡可能地剝脫增厚的胸膜，尤其是臟層胸膜，使肺充分膨脹;術中注意對肺的保護，這對于患者術后的肺功能恢復和減少術后支氣管胸膜瘺的發生率均有重要意義［6］;徹底清理膿腔，剝除壁層纖維板，改善胸廓的順應性;徹底消滅殘腔，靠肺的復張或局限胸改以減少復發;對于較小的局限性膿腔，在不破壞膿腔的完整性前提下行完整切除，減少胸膜腔感染的機率。此外，術中注意要盡量降低術中失血量，徹底消毒，沖洗術野，減少復發的機會;術后持續有效的負壓吸引，保證引流暢通不存積液，以利于傷口愈合。

本組所有病例手術順利，無手術死亡病例。術中出血350～1000 ml，平均480 ml，術中9例未輸血，25例術中輸血，其中17例術中輸血400 ml，6例術中輸血800 ml。手術時間2～4.5 h，平均3.2 h。其中治愈28例，好轉5例，無效1例。術后隨訪6～12個月，患者的臨床癥狀明顯改善，X線胸片肺復張滿意，胸廓塌陷基本恢復，無膿胸復發和結核播散。以上結果表明胸膜纖維板剝脫術是是治療慢性膿胸的安全有效方法。總之，對于慢性膿胸患者，應積極的做好術前準備，術中選擇合適的剝離徑路、徹底清除膿腔，加上術后正確有效的處理，這些是保證手術成功的關鍵，同時也能有效降低患者術后并發癥和復發率。

［1］ 周亞，封錫清，高杰，等.胸膜纖維板剝脫術治療慢性膿胸臨床觀察.華西醫學，2010，25(2):355-356.

［2］ 林鋒，肖家，榮冉鵬.慢性膿胸168例外科治療.實用醫學雜志，2010，26(9):1667-1668.

［3］ Shiraishi Y.Surgical treatment of chronic empyema.Gen Thorac Cardiovasc Surg，2010，58(7):311-316.

［4］ Apostolakis EE，Prokakis C，Dougenis D.Are procalcitonin levels sufficient for the follow up of patients undergoing lung decortication for pleural empyema?.Eur J Cardiothorac Surg，2009，35(1):193.

［5］ Gokce M，Okur E，Baysungur V，et al.Lung decortication for chronic empyaema:effects on pulmonary function and thoracic asymmetry in the late period.Eur J Cardiothorac Surg，2009，6(4):754-758.

［6］ 杜正隆，鐘齊慶，鄧海清.慢性膿胸的外科治療.廣西醫科大學學報，2008，25(5):810.