經外周中心靜脈導管引流并腔內注射順鉑治療惡性胸腔積液療效觀察

朱進

惡性胸腔積液是晚期惡性腫瘤常見的并發癥之一，可致患者產生嚴重的呼吸困難。控制胸腔積液是減輕患者痛苦的一個重要環節。借用外周中心靜脈導管引流胸腔積液，可緩解患者壓迫癥狀，且其操作簡便，安全性較傳統的反復胸腔穿刺抽液有明顯提高，較傳統胸管引流痛苦及感染機會明顯減少，日益受到臨床重視。針對惡性胸腔積液反復滲液特點，結合胸腔內化療藥物注射，其療效又可有顯著提高。我院經外周中心靜脈導管引流并腔內注射順鉑治療惡性胸腔積液取得很好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從我院2009年4月至2012年2月住院并經病理學或細胞學診斷惡性胸腔積液的患者中選取28例患者。采用前肋計算法判斷:2前肋大量胸腔積液4前肋中等量胸腔積液6前肋 少量胸腔積液，選取中等或以上患者，均有呼吸困難及胸悶等壓迫癥狀，肝腎功能正常，KPS得分高于60分，所有患者均未予全身化療，腫瘤分型:19例為腺癌，9例無法病理分型。

1.2 治療方法 患者經常規B超定位穿刺點，2%利多卡因局部麻醉，負壓刺入穿刺針，回抽見積液證明進入胸腔，經穿刺針尾端中空管放入導絲，移除穿刺針，沿導絲放入引流導管，少許進入皮膚受阻者采用擴皮針擴張皮膚及皮下組織，拔出導絲，導管末端接橡膠管，并與引流袋相連接，使積液自然流出。首次引流700～800 ml，其后每日引流不超過1000 ml。在胸水流盡或每日引流量少于100 ml后，經影像學檢查，胸腔積液好轉，閉管48 h，復查影像學檢查，明顯胸腔積液再次滲出，繼續引流超過300 ml，考慮滲出明顯，引流盡胸水后經導管注入順鉑(40 mg/kg)生理鹽水40 ml，注藥后關閉引流管，囑患者經常改變體位，使藥液 在胸腔內充分均勻分布。每5～7 d注藥一次，根據引流情況行2～4次注射。

1.3 療效評價標準 根據世界衛生組織(WHO)關于癌性胸水療效評價標準［1］:完全緩解(CR):胸腔積液完全消失，癥狀消失，維持＞4周;部分緩解(PR):胸水較治療前減少50%以上，癥狀明顯改善，持續四周以上無需抽液;無效(NC):積液減少小于50%，甚至增加，四周內需反復抽液。CR+PR為總有效率。

2 結果

2.1 臨床療效 患者中 CR 10例(35.71%)，PR 11例(39.29%)，NC7例(25.00%)。

2.2 不良反應 胃腸道反應11例(50%)，胸痛6例(21.43%)，均未見肝腎功能及血常規異常改變。過程中均為出現氣胸，胸腔感染。

3 討論

惡性胸腔積液是胸內外惡性腫瘤直接侵犯或轉移至胸膜所引起［2］。其發病機制是:①毛細血管內皮細胞炎癥引起的毛細血管通透性增加。②縱膈轉移瘤或放射治療所致縱膈淋巴管梗阻造成的淋巴液流體靜壓增加。③腫瘤細胞局部蛋白分泌或釋放。肺癌、乳腺癌、卵巢癌等腫瘤晚期常合并惡性胸腔積液，其生長迅速，常需反復常規胸腔穿刺抽液，但反復抽液可使蛋白質丟失過多，且生長迅速，效果不佳［3］。胸腔積液可致患者出現氣喘，咳嗽，呼吸困難，呼吸衰竭甚至死亡，有效控制胸腔積液可以減少痛苦改善患者生存質量，延長患者生存時間。尤其在一部分患者由于不能耐受或不愿接受全身化療時，胸腔注射抗癌藥物就可以解決胸腔積液問題，使用外周中心靜脈導管引流，可以放盡胸腔積液，通過其進行胸腔注射，提高了抗癌藥物在胸腔內的局部濃度，通過細胞間滲透和血液循環的途徑對腫瘤組織產生細胞毒作用［4］。且其操作較傳統的反復胸穿抽液安全簡便。

順鉑(cisplatin)是臨床上廣泛應用的一種抗癌藥物，對多種惡性腫瘤有治療作用。它含有一個鉑原子、兩個氯原子和兩個氨分子，是一種無機絡合物，結構非常簡單。但它的抗癌作用機制還沒有被完全研究清楚。通常認為順鉑是通過與癌細胞中的DNA結合，形成鏈內、鏈間連結，影響DNA的功能，干擾DNA復制、轉錄等，從而消滅腫瘤［5］。順鉑為水溶性，分子量大，注射后不易通過胸腔屏障，胸腔內給藥濃度高于血漿濃度，腔內藥物清除率遠低于體循環，藥物在腔內可以維持較長時間有效濃度，從而保證藥物與癌細胞充分接觸，有利于藥物透過細胞膜進入細胞內殺傷腫瘤細胞。本組患者采用外周中心靜脈導管經B型超聲定位置入胸腔，一次性穿刺，減少多次穿刺痛苦及易固定、避免縫合拆線等優點，并可以有效避免胸腔積液大量生長，提高患者生活質量。

［1］ Chin JL，Kadhim SA，Batislam E，et al.Mycobacterium cell wall:an alternative to intravesical bacillus Calmette Guerin(BCG)therapy in orthotopic murine bladder cancer.J Urol，1996，156(3):1189-93.

［2］ 孫忠育.中國醫學百科全書-肺病學.上海:上海科學技術出版社，1992:111.

［3］ 葉任高，陸再英.內科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2004:110.

［4］ Shikawa H，Satoh H，Yamashita YT，et al.Curved chest tube for drainage of malignant pleural effusion.Respir Med，1998，92(4):633-7.

［5］ Xi-Miao Hou，Peng-Ye Wang，Nucleic Acids Research.Vol.37，2009，No.5 1400-1410.