小兒復合麻醉后嘔吐誤吸1例的診治分析

趙國梁 王永利 杜素娟

氯胺酮復合神經阻滯麻醉廣泛應用于小兒患者的短小手術。具有患兒安靜配合、氯胺酮用藥減少，又有可應用止血帶減少出血的優點，但氯胺酮應用過程中有發生嘔吐誤吸的危險，現對我院1例小兒復合麻醉后嘔吐誤吸分析如下。

1 病歷摘要

男，七歲，體重21 kg，因右肘部摔傷后功能障礙1年余入院。擇期手術。術前查體:一般狀態良好，發育正常。胸部X線片和心電圖均未見異常。各種化驗檢查未見異常。術前禁飲食8 h。術前用藥:苯巴比妥鈉50 mg+阿托品0.2 mg肌內注射。入室后取平臥位，監測生命體征，BP90∕65 mm Hg，HR107次∕min，RR22次∕min，SpO299%。開通靜脈通路后，氯胺酮40 mg+阿托品0.2 mg緩慢靜推。患者意識消失，呼吸平穩。后行右臂叢神經阻滯(肌間溝入路，0.75%羅哌卡因2.5 ml+2%利多卡因2.5 ml，回抽無血后，緩慢注射)。生命體征未見明顯變化。10 min后開始手術，患者有體動反應，緩慢靜推氯胺酮，推至20 mg時發現患者有嘔吐動作，并劇烈咳嗽，停止用藥。此時BP115∕75 mm Hg，HR137次∕min，SpO278%。迅速讓醫生停止手術，置患兒頭低腳高右側臥位，拍背、吸引口腔后，面罩加壓呼吸，呼吸阻力大，患者咳嗽后嘔吐出黃色清亮液體(20 ml左右)。靜推卡肌寧和芬太尼，吸引口腔后，經口明視氣管插管，機械控制呼吸。加深麻醉后，經氣管導管插入細導管注入無菌生理鹽水10 ml，快速吸出，吸氧后重復以上操作，3次后可見吸出的液體為無色透明。做上述操作的同時，靜脈推注地塞米松10 mg，并緩慢靜推0.25%利多卡因5 ml。此時患者SpO2100%，BP100∕65 mm Hg，HR109次∕min。繼續手術，術中生命體征平穩，手術順利。術畢，患者意識清醒，呼吸恢復，拔管后觀察30 min，護送回病房。床旁胸部X線示:未見明顯異常。肺部聽診:左肺，右上肺呼吸音清，右下肺呼吸音低。囑特級護理，拍背排痰，氣道霧化吸入及抗生素治療。術后第二日回訪，患者精神好，面色紅潤，能進食，無發熱。肺部聽診:左肺，右上肺呼吸音清，右下肺呼吸音低。術后第三日回訪，患者精神好，能下地活動，無發熱。肺部聽診:雙肺呼吸音清，雙側對稱。一直隨訪至術后第五日患者出院，患者各生命體征正常，雙肺聽診未見異常。術后第二十天電話隨訪，患者手術效果佳，未見任何異常。

2 討論

嘔吐誤吸是麻醉中出現的緊急情況，需要麻醉師做出快速反應并正確處理。誤吸后患者首先表現的是呼吸道梗阻造成的缺氧癥狀:嗆咳，煩躁，血壓升高，心率增快，繼而紫紺。在清理呼吸道后，面罩加壓吸氧或氣管插管機械通氣后患者多好轉。無論誤吸的是固體或是液體應盡早的行氣管或支氣管沖洗，以減少異物刺激，減輕肺損傷。早期應用激素可以減少肺的滲出，保護肺。誤吸后最危險的也是最嚴重的并發癥是肺的損傷:肺水腫，肺不張，繼而廣泛肺壞死，ARDS。這是一個逐步發展變化的過程，如果早期干預，可能在某一期終止并好轉，否則會危及患者生命。

造成嘔吐誤吸的原因有以下幾點:①藥物。本例中所用藥物為氯胺酮。氯胺酮不能抑制喉反射，并使唾液和支氣管分泌物增多。②術前未按要求禁飲食。有時家長為了讓患兒盡早手術或是對禁飲食的重要性認識不足，故意隱瞞進食情況。有時較大患兒不能耐受饑餓和口渴而偷進飲食。③麻醉醫師責任心不強。若麻醉師給病兒用藥后不能守在其身邊，患兒嘔吐或嗆咳后不能及時發現并清理呼吸道，延誤搶救時機，造成嚴重后果。④手術因素:手術刺激加重，有呃逆患兒則動作頻發，隨手術刺激的停止，呃逆表現也停止［1］。⑤體位因素:應用氯胺酮后盡量保持平臥位，保證病兒氣道通暢。俯臥位為應用氯胺酮的禁忌證。在回病房的途中，由于家屬摟抱，擠壓患兒胸腹部，也可能誘發病兒嘔吐［1］。⑥本身疾病的因素:腸套疊、腸扭轉的患兒應用后易引起嘔吐，故慎用［1］。

防治:①術前應用足量的抗膽堿藥物。②嚴格禁飲食時間。耐心跟病兒及其家屬講清利害關系，將風險降到最低。對急診手術的患者，放置胃管是預防誤吸的好方法。③加強責任感。只有小手術，沒有小麻醉。真正為患者的生命保駕護航。當然，術前對于術中可能發生的危險的預案準備是必須的，比如吸引裝置，喉鏡，合適的氣管導管，以及可隨時啟用的麻醉機。④誤吸后，立即清除口內殘留的固體或液體，保持氣道通暢，必要時行氣管插管。同時頭低腳高位，利用體位引流，減少肺內誤吸物的積聚。⑤利用生理鹽水反復沖洗，減少肺內誤吸物的量。⑥進行上述操作的同時，應用支氣管擴張劑，類固醇類藥物，特異性的抗炎藥物等，阻止病程的進展。術后應用抗生素。⑦患者回病房后，密切的觀察是必須的。因為盡管采取了以上措施，患者可能暫時表現為各生命體征正常，但因誤吸物pH值低，含有食物、胃液和細菌等，易致術后肺損傷綜合征即孟德爾森氏綜合征(Mendelson)［2.3］。故應該密切觀察，隨時處理可能發生的任何情況。

造成嘔吐誤吸的原因及其防治還有很多。本文章僅就一例小兒誤吸的原因及治療做了簡單論述，愿與大家共勉。

［1］ 朱家軍.小兒氯胺酮麻醉過程中的嘔吐與誤吸(附21例分析). 哈爾濱醫藥，2007，27(6):25-26.

［2］ 孟慶云，柳順鎮.小兒麻醉學1版.北京:人民衛生出版社，1997:370-372.

［3］ 李興志，潘耀東，王凡.麻醉時誤吸胃內容物.中華麻醉學雜志，1991，11(2):122.