“片醫”模式下社區慢性病授權教育模式初探

張春慧 韓慧 張振香

隨著社會的發展，人們對衛生服務需求的增加也越來越明顯，發展社區衛生服務已是構建和諧社會的重要部分。自2008年起，本市在全國率先推出了“片醫負責制”這一全新的、具有我國特色的社區衛生服務模式，真正實現了從“以疾病為中心”向以“健康為中心”的轉變，服務內容上更加注重健康危險因素干預。在此模式下如何使社區健康教育更加有效，使“片醫”更加貼近居民，本文進行了探討。

1 “片醫負責制”社區衛生服務模式

鄭州市每個社區按1000～1500戶居民劃分成若干服務區，每個服務區配備1名社區醫生和1名社區護士，每3000～4500人配備1名保健醫生，組成一個片醫小組的“片醫負責制”社區服務模式，實行分片包干式社區‘片醫'服務，避免了社區衛生服務盲區和重復服務的現象。服務內容包括:建立和管理管區內所有家庭的健康檔案，實施危險因素干預和家庭健康促進計劃;按照政府規定的預防保健項目，根據每個家庭成員的具體情況，落實相應的預防保健工作、執行有關任務;在社區衛生服務中心的統一部署下，實施管區內的慢性病管理、健康教育、康復輔導和計劃生育技術指導;為管區內每個家庭提供預防保健、康復咨詢服務;開展家庭護理、家庭病床、疾病篩查及部分常見病、多發病的診治。服務形式是在每個服務區設片醫小組公示牌，為居民配備聯系卡，提供24 h片醫電話咨詢，以入戶為切入點，加強慢性病管理為突破點，建立家庭健康檔案，必要時上門救治或及時聯系、轉診上級醫院，逐步形成了“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的新型就醫模式［1］。

2 授權教育的意義

近年來我國的疾病譜在不斷發生著變化，慢性病在疾病譜中的影響越來越明顯。而慢性病的長期管理主要是以患者為中心，并主要承擔治療效果的責任，然而，眾多研究發現社區的慢性病患者的健康自我管理狀況并不是很理想。如何有效提高慢性病患者的自我管理能力，一直是社區醫護人員面臨的挑戰。雖然傳統的、說教式的健康教育計劃，已經被證明能增加患者的知識，但是一般不會導致他們行為的改變或健康狀況的改善［2］。我國已有研究者借鑒美國在糖尿病健康教育中應用授權理論的經驗，也對我國的糖尿病患者進行了研究，研究發現授權教育后患者主動改變了生活方式，達到了行為改變的目標［3］。在對患者授權教育時的核心是給患者授權，授權其實是護士、衛生保健者與患者之間的有效互動，以幫助患者發現自己對自身健康照顧的責任以及開發自我照顧的潛能，提高患者的社會心理應對能力［4］，授權是在尊重患者的能力和責任的基礎上進行的，目的是最大限度地激發其自我健康管理的動機，并擴大他們自由選擇的機會。研究發現授權后患者可變得獨立，自信，并可獲得信任感［5］。利用授權理論進行教育可使患者清楚自己的健康問題、健康需求及接受健康教育的意義。在授權教育過程中患者可以表達由疾病影響而導致的各種情緒，這是患者的一種宣泄方式，也是患者的某種需求趨勢，教育者應傾聽后采取合適方式對患者給予指導，這比直接安慰、勸導、教育會更有效。

3 “片醫”模式下社區慢性病患者授權教育實施方法和可行性

3.1 授權教育實施方法 授權教育理論需要社區護士規劃和實施適當的護理計劃，對不同的患者選取適當的干預措施，與保健醫生溝通，并提供及時的護理管理。授權教育分5個步驟［6］:明確問題、表達情感、設立目標、制訂計劃、評價結果。社區護士在對慢性病患者進行管理時，首先要明確患者的健康及行為問題，然后利用合適的方式引導患者表達患病后積累的情感，并及時和患者探討其目前存在的健康及行為問題，合理引導患者思考自己針對目前存在的問題應承擔的責任;緊接著根據患者目前存在的問題協助患者設立行為改變目標、制訂計劃，目標包括短期和中長期不同行為問題解決目標，并讓患者根據自己的實際情況主動提出行為改變的計劃和步驟;計劃和步驟在實施過程中要不斷強化正確的行為并幫助患者不斷反思還有哪些不當行為，這也是最后一步的主要內容，主要是由社區護士幫助患者來評價計劃實施的結果，回顧這一過程中學到的知識和獲得的經驗等。5個步驟中的每一步都很重要，需要反復經歷，以致患者建立和保持更多的健康行為。社區的授權教育實施方式可以是一對一的交流輔導，也可以是小組式教育或采用同伴支持模式，不管采取哪種模式，有效的授權教育都需要社區護士向患者提供更多的支持和隨訪，這就要求在設置教育內容時，增加更多的持續支持的內容，不僅向慢性病患者提供疾病管理知識和技巧，還要提供社會、精神和心理方面的持續支持，使慢性病患者自我管理效果更長久。同時也要求慢性病患者應主動與社區護士積極溝通、討論，而社區護士要始終圍繞患者的問題展開教育，協助他們尋找解決問題的辦法，共同制定個體化的切實可行的目標，雙方始終保持信息反饋與決策調整。

3.2 授權教育的可行性 “片醫負責制”通過各項工作的不斷開展，如對社區慢性病進行分類管理，建立健康檔案，使得每個片醫小組在自己的責任服務區最大范圍地掌握居民的健康資料，很好地提高了社區醫護人員對居民健康的管理能力，同時也加深了社區群眾對社區衛生服務工作的理解和信任。社區片醫小組常利用很多機會如依托醫學院校開展各種慢性病健康知識講座、發放健康宣傳頁，片醫小組還對慢性病患者定期入戶訪視與電話訪問等，并根據病情采取相應的治療、護理措施，做到了對慢性病患者管理的個體化。因此可對片醫小組培訓授權教育的相關知識，使其掌握授權的核心理念，在社區工作時就可以探索性的開展慢性病授權健康教育。

4 小結

在日常社區衛生工作中，“片醫負責制”進一步體現了新醫學模式下的以人為中心的理念，把服務對象作為重要合作伙伴。而授權教育的核心也是從提高患者生活質量的角度全面考慮其生理、心理、社會需求并協助解決，以授權的方式調動患者的內在動力，使其積極參與到健康維護和疾病控制的過程中，以達到良好的自我管理效果。而且授權過程也能使社區護士很好地發展自身的心理心理素質和技能，這對社區患者和社區衛生工作都將是非常有利的［7］。因此“片醫負責制”和授權健康教育可以有機結合以更有效的開展社區衛生工作。

［1］ 顧建欽，馬振萍，李衛華，等.鄭州市“片醫負責制”在社區衛生服務體系建設中的實踐與思考.中國全科醫學，2011，14(4A):1151-1153.

［2］ Rodgers H，Atkinson C，Bond S，et al.Curless R.Randomised controlled trial of a comprehensive stroke education program for patients and caregivers.Stroke，1999，30:2585-2591.

［3］ 牟利寧，王克芳，王淑芳，等.運用授權理論對糖尿病糖調節受損患者實行行為改變的研究.中國實用護理雜志，2008，24(9):20-22.

［4］ Isabelle A，Williamd H，Alain D.Patient empowerment in theory and practice:Polysemy or cacophony.Patient Educ Couns，2006，9(8):1-8.

［5］ Williamson KM.Home Health Care Nurses'Perceptions of Empowerment.Journal of Community Health Nursing，2007，24(3):133-153.

［6］ Anderson B，FunneU MM.Art of Empowerment.American Diah etes Asociation，2005:3-286.

［7］ Brancato V.Enhancing psychological empowerment for nurses.Pennsylvania Nurse，2003，58(4):10.