心臟手術患兒是否需嚴格控制血糖

勞瑞

（譚婷婷 編譯中南大學糖尿病中心/中南大學湘雅二醫院內分泌科）

對于即將行心臟手術的成年患者，數個研究結果表明，使用胰島素嚴格控制血糖可獲得更好的手術效果。但關于嚴格血糖控制對兒童患者是否有益尚不清楚。需進行心臟手術的患兒通常病情嚴重，且存在發生高胰島素性低血糖的風險。最近有研究發現，嚴格血糖控制在兒科心臟手術中可降低死亡風險，改善預后。

研究概述

一項前瞻性隨機試驗對980名0至36月齡進行在體外循環心臟手術的患兒進行了觀察，結果顯示嚴格血糖控制并未降低感染、死亡率、住院時長、器官功能衰竭或低血糖發生率。

Michael S.D.Augs博士為哈佛醫學院兒科學副教授，他是Boston兒童醫院危重病醫學項目的負責人。此實驗在2家大型兒童醫院的心臟病重癥監護室（ICU）進行。患者被隨機分配至標準治療組或嚴格血糖控制組，治療自患者被送入心臟重癥監護室后立即開始。所有患者均接受持續血糖監測，依照監測值進行頻繁的床旁檢查。嚴格血糖控制組患者接受為達正常血糖（定義為血糖值在80～110mg/dL間）需靜脈注射小劑量胰島素。

較標準治療組，嚴格血糖控制組達到正常血糖更迅速（6小時 vs 16小時，P＜0.001）。但嚴格血糖控制與醫療相關感染發生率的降低無關。進行隨機實驗30天時，醫療相關感染發生率在嚴格血糖控制組為8.6/1000患者-天，在標準治療組為9.9/1000患者-天（P=0.67，嚴格血糖控制組感染vs標準治療組感染相對危險度0.88，95%CI 0.48-1.59）。

類似的，標準治療組與嚴格血糖控制組在繼發結局測量中無明顯差別，包括死亡率、住院時長及ICU治療時長及器官功能衰竭。兩組的30日死亡率均為1%，院內死亡率為2%。較高手術風險組患者與其他患者間的結局亦無顯著區別，手術風險較高依先天性心臟病手術風險評估標準確定或定義為心臟病重癥監護室治療時長≥3天。

嚴重低血糖（血糖＜40mg/dL）在嚴格血糖控制組及標準治療組的發生率分別為3%（16/490患者），1%（5/490患者）（P=0.30）。低血糖在嚴格血糖控制組及標準治療組的發生率分別為19%和9%（P＜0.001）。低血糖發生時無驚厥、血流動力學不穩、心律不齊或其他可辨認癥狀出現。

低鉀血癥（血鉀＜2.0mmol/L）在兩組間發生率相近（血糖控制組為3%，標準治療組為4%，P=0.60）。

研究者指出，“盡管是病情嚴重患兒中最可能從嚴格血糖控制獲益的人群，行體外循環心臟手術后的兒科手術后患者具有其獨特性，故本實驗結果不可用于其他病情危重兒科患者。”

盡管行心臟手術的患兒可在低血糖發生率極低情況下達到嚴格血糖控制，但血糖控制對感染率、死亡率、住院時長及器官功能衰竭均無明顯作用。

專家評論

加拿大多倫多兒童醫院危重病醫學Brian P,Kavanagh醫師對此研究做出了評論。Kavanagh博士注意到，關于嚴格血糖控制對病情嚴重患兒及成年患者的相關研究結果不一致。此外，低血糖對于年輕患者可能產生嚴重后果，包括干擾神經認知功能發育等。

考慮到當臨床實驗結果不一致時難以制訂臨床指南，Kavanagh博士認為指南作者除依靠自身經驗外，必須接受多來源的臨床知識、謹慎注意臨床實驗特征尤其是其可重復性，這樣才可制訂出能為臨床醫生提供真正幫助的建議。同時，臨床醫生應靈活使用指南，應知曉任何單一知識來源皆不足以指導臨床決定。“那么是否應該停止對病情危重患者的血糖穩態研究？不，但的確應該停止對病情危重患兒及成年患者的常規血糖正常化治療”。Kavanagh博士補充。

研究要點

1.此實驗為二中心、前瞻性隨機實驗，納入980名需行體外循環心臟手術的患兒。

2.樣本相對同源，由高危、病情危重的0-36月齡患兒組成。

3.嚴格血糖控制定義為通過胰島素使血糖達到目標值80-110mg/d水平。

4.實驗對象接受嚴格血糖控制或心臟病重癥監護室提供的標準治療。

5.實驗對象接受持續血糖監測以確定血糖測量的頻率及辨識即將發生的低血糖。

6.ICU內醫療相關感染發生率為實驗主要觀察終點。

7.死亡率、住院時長、器官功能衰竭及低血糖為次要觀察終點。

8.在嚴格血糖控制組，490名患兒中的444人（91%）接受了胰島素治療；在標準治療組，490名患兒中的9人（2%）接受了胰島素治療。

9.嚴格血糖控制組較標準治療組更早達到正常血糖（6 vs 16小時，P＜0.001）且維持正常血糖時間比更長（50% vs 33%，P＜0.001）。

10.嚴格血糖控制與醫療相關感染率降低無關（8.6 vs 9.9/1000患兒-日，P=0.67）

11.嚴格血糖控制組與標準治療組間在次要觀察終點（包括死亡率、住院時長或器官功能衰竭等）方面無顯著差異。

12.高危亞組人群亦未從嚴格血糖控制獲益。

13.嚴重低血糖，定義為血糖低于40mg/dL（2.2mmol/L）在嚴格血糖控制組的發生率僅為3%。

14.此研究不足之處包括ICU醫生非盲、標準治療組缺乏安慰劑、標準治療組未能明確規定血糖控制或液體治療以及使用了床旁血糖檢測儀。此外，此實驗結果不適用于其他患兒人群或兒科治療機構。

臨床意義

在以行體外循環心臟手術的患兒為實驗對象的隨機對照實驗中，在低血糖發生率低的情況下即可達到嚴格血糖控制。

與接收標準治療的患兒相比，嚴格血糖控制與醫療相關感染發生率、死亡率及ICU治療時長的顯著降低不相關。