老年患者使用胰島素,安全是第一位

患者男性，68歲

主訴

口渴、多飲、多尿10年，低血糖反復發作1月。

現病史

10年前患者無明顯誘因出現口渴、多飲、多尿，被診斷為2型糖尿病。既往一直接受口服降糖藥治療，1年前被診斷為糖尿病腎臟病變Ⅲ期，半年前出現糖尿病視網膜病變，接受激光光凝術治療，為更好地控制并發癥，5個月前開始胰島素治療，給予優泌林70/30每日兩次。近一個月，患者多次于午餐前及夜間發生低血糖，其中2次血糖均低于3.0mmol/L，血糖最低達2.6mmol/L，當前胰島素治療方案為優泌林70/30早14U、晚14U，空腹血糖控制在7.5～8.2mmol/L，餐后2小時血糖控制在11.0～13.0mmol/L，睡前血糖7.0～8.0mmol/L。為調整治療減少低血糖來我院門診就診。

既往史

高血壓病史10年，目前服用坎地沙坦8mg Qd，硝苯地平控釋片30mg Qd，血壓控制在130～140mmHg/70～80mmHg。

家族史

母親患2型糖尿病。

個人史

無煙酒等不良嗜好。

體格檢查

血壓134/76mmHg，身高170cm，體重65kg，BMI 22.5kg/m2；心、肺、腹及四肢檢查未見明顯異常，神經系統檢查未見異常。

實驗室檢查

空腹血糖8.6mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%。

病例特點

* 老年患者，存在較嚴重的慢性并發癥。

* 采用預混人胰島素70/30每日兩次注射，血糖控制不滿意，并時有低血糖發生。

治療經過

停用優泌林70/30，改為門冬胰島素30每日兩次注射，起始用量為早14U、晚14U。囑患者每周門診復診一次，復診的前一天自測全天七次血糖（三餐前、后及睡前血糖）并進行記錄，根據血糖監測情況調整胰島素用量（見表1），期間如出現低血糖癥狀立即自測血糖并進行記錄。4周后門冬胰島素30用量調整為早20U、晚20U，空腹血糖控制在6.5～7.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在9.0～10.0mmol/L。期間僅出現2次輕微低血糖，血糖水平為3.5mmol/L左右，患者對當前治療方案很滿意。

治療心得

隨著社會經濟的發展和人民生活水平的提高，我國國民平均壽命逐漸延長，現已成為世界上老年人口最多的國家。老年糖尿病絕大多數為2型糖尿病，且異質性較大，所以治療應根據患者的年齡、基本健康狀況、并發癥、合并癥及預期生存期等因素來制定個體化的方案。《中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規范》建議，有以下情況的老年糖尿病患者必須接受胰島素治療：1）1型糖尿病患者；2）用較大劑量口服降糖藥仍不能很好地控制血糖者；3）血糖過高（＞16.7mmol/L）有高滲性危險者；4）有急性并發癥者；5）有較嚴重的慢性并發癥或合并癥者；6）準備手術者（尤其是大、中型手術）。

對于老年患者來說，盡管血糖控制是重要的，但減少其心、腦血管風險和事件才是最重要的。由于老年人對低血糖耐受差，特別是病程長、已有高危心腦血管風險的老年患者，低血糖可誘發心腦血管事件，甚至導致死亡。因此，降糖治療的重點是避免低血糖發生，而非強化治療控制血糖。血糖控制目標應遵循個體化原則，可略寬于一般成人。鑒于該患者基本狀況尚可，血糖控制目標定為，在不引起低血糖的前提下，空腹血糖控制在6.5～7mmol/L，餐后2小時血糖控制在9～10mmol/L，糖化血紅蛋白控制在7%～7.5%。

相比于預混人胰島素，門冬胰島素30應用門冬胰島素替代原有的人胰島素成分，這使得其藥代動力學具有給藥后血漿胰島素濃度達峰更快，峰值更高，回落更迅速的特點，因此不僅能夠更好地控制餐后血糖，而且與中效成分作用疊加減少，從而減少了低血糖的發生。由于門冬胰島素30更好地模擬了生理胰島素的分泌模式，所以能夠有效減少胰島素治療過程中的低血糖風險，更適合老年患者使用。

表1 血糖監測結果及方案調整

問題

1）以下有關胰島素治療敘述正確的是：

A.低血糖是限制胰島素使用的重要因素

B.老年糖尿病患者的血糖控制目標應適當放寬

C.門冬胰島素30的低血糖風險與預混人胰島素相當

D.胰島素治療應選擇能夠更好地模擬生理胰島素分泌模式的制劑

2）以下關于老年糖尿病特點的敘述正確的是：

A.絕大多數為2型糖尿病

B.部分患者以并發癥為首發表現

C.個體差異大，如基本健康狀況、并發癥、合并癥等。

D.部分老年患者存在潛在的伴隨疾病