公立醫院回歸公益性的障礙與路徑選擇

詹國彬

一、公立醫院公益性淡化的危害及其回歸的必要性

公立醫院 (public hospital)，通常是指由政府舉辦并納入公共財政預算管理范疇的醫院，也就是國營醫院、國家出錢辦的醫院。在我國，公立醫院是政府為實現其醫療衛生方面的公共政策目標而設立的，向社會公眾提供公共醫療服務的一種以公益性為主的事業單位，是我國醫療體系的主體力量，肩負著社會基本醫療保障的重擔，政府委托其行使維護人民身體健康的職能。目前，我國公立醫院可以劃分為三個等級:一級是社區醫院，二級是縣級的醫院，三級是市級的醫院。現行醫療體制是在計劃經濟體制下形成，改革開放后在市場經濟的推動下逐漸演變而成的。當前，我國百分之九十以上的醫療資源是被公立醫院占有。由于各種因素的綜合，政府對醫院財政撥款十分有限。因此，很多營利性醫院甚至是公立醫院以利益最大化為目標，鼓勵創收營利成為趨勢，公益性逐漸淡化。據統計，“我國公立醫院數量占全國醫院總數的96%，社會辦的醫院僅占4%。”雖然經過幾次醫改，營利性醫院從無到有呈現逐步發展之態勢，但是，公立醫院還是占據著主導的地位，公立醫院的發展規模與發展水平基本代表和決定全國醫療機構的規模與水平，在行業內發揮著領軍和模范作用。

(一)公立醫院公益性淡化的表現

盡管公立醫院在我國醫療體系中占據著主導作用，但是，公立醫院在實際運作過程中存在著諸多的問題。首先，在總體格局上，由于歷史和地理的原因，東西部發展不平衡，醫療服務水平也呈現出良莠不齊的狀態。其次，雖然公立醫院在全國范圍內占據著主導地位，在數量上有絕對的優勢，但從全國水平上來說，總數還是遠遠不足，覆蓋面不足以滿足人們日益增長的醫療服務需求。再次，醫藥費用增長過快，醫療費用增長的幅度大于人均居民收入增長幅度，“看病貴，看病難”成了一個重大的民生問題。第四，醫療保障問題也日漸引起人們重視，健全醫療保障制度是當前的重要任務。我國公立醫院的趨利行為不但使其陷于輿論的譴責，關于公立醫院公益性的問題也被推到了必須解決的地步。為此，有學者指出:“目前我國醫療改革在經歷第五階段，即著重關注公立醫院公益性回歸的問題，實現公平性。”〔1〕雖然政府也在竭力改變現狀，但改革并未觸及核心問題，改革的結果與期望之間存在不小的距離。

政府組建公立醫院的目的，本來是為廣大公眾提供福利性的醫療衛生服務，保障民眾健康權。但近年來“看病貴，看病難”的問題非但沒有減輕，反而有愈演愈烈之勢，不得不引起我們的重視。這無疑背離了公立醫院設立的初衷，嚴重地影響和制約了我國醫療衛生事業的健康發展。據有關數據顯示，“從2003－2008年，我國醫院的住院費用增長1.5倍，住院的費用增長了11%，門診就醫增長1.3倍，相應費用增長了13%”。〔2〕這些數據都大幅度超過了居民平均收入的增長幅度。“一病回到解放前”的現象絕非聳人聽聞，一個典型的案例就是2005年四川省金堂縣白果鎮村民付李松因無錢治病而自殺。

公立醫院由于改革中出現的種種問題，公益性淡化，經營模式也相當陳舊。公立醫院基本采用粗放型的發展模式，對發展水平的衡量標準也是以床位數、高端儀器、專家數量等硬件為主，而服務質量、民眾反應、患者的滿意度則被放到了次要的位置上。醫院靠創收來維持日常運作，醫生則日漸褪去“白衣天使”的光環，成了患者眼中“自私自利”的人，導致醫患關系尤為緊張。

我國公立醫院公益性淡化導致了嚴重的后果，不僅損害了廣大民眾的利益，同時也不利于其自身的發展。首先，我國公立醫院公益性淡化損害了廣大民眾的利益。公立醫院是醫療衛生事業的主力軍，承擔著醫療衛生和醫療保障的責任。但是，當前公益性的淡化，使得廣大民眾享受不到優質的醫療衛生服務，甚至不能享有基本的醫療保障。醫患關系日益緊張，醫患之間的懷疑和不理解愈演愈烈，逐漸陷入惡性循環的怪圈。其次，公立醫院公益性淡化不利于醫院自身的發展。公立醫院公益性回歸是“病有所醫”的民生要求。健康是民生之本，只有加快醫療機構的改革，使得公立醫院的公益性得以回歸并保持，才能實現這一目標，促進民生保障的實現。公立醫院的公益性是其核心要素，保障基本的醫療權和使廣大公眾享有公平的醫療保障，是醫改的宗旨和根本的出發點。當前公立醫院在改革的過程中只有堅持公益性回歸，才符合科學發展觀要求。從國家政策的角度上看，公立醫院只有回歸公益性，才能推動醫療事業的發展回歸到健康的軌道上來。〔3〕

(二)公立醫院回歸公益性的必要性

上述分析表明，當前我國醫改已經到了關鍵時期，“病有所醫”是廣大老百姓的共同心聲，是改善民生的客觀要求，是人民身心健康的前提，關系整個社會的穩定。醫療改革如處理不當，不但會危害人民身體健康，更會對社會的穩定造成威脅，不利于和諧社會的建設和可持續發展。不管是對廣大公眾，還是對醫院自身來說，我國公立醫院公益性回歸都具有現實必要性，如果公立醫院能夠切實回歸其公益性色彩，對于公立醫院和社會公眾而言將是雙贏的結果。

首先，公立醫院公益性回歸是促進醫療服務公平的根本保障。“看病貴、看病難”的問題的形成，雖然有歷史的原因和復雜的體制性原因，但最主要的還是公益性缺失所導致的各種小問題逐漸顯現出來，最終演變成重大民生問題。因此，只有恢復和加強公立醫院的公益性這個本質屬性，才能解決“看病貴、看病難”的問題，提高全民的醫療服務水平，改善人民生活，為社會主義和諧社會做出貢獻。

其次，公立醫院公益性回歸是醫療機構自身發展的要求。公立醫院作為我國醫療衛生事業和提供醫療方面公共產品的骨干和主體，承擔著提高全國醫療服務水平的重任。而目前的情況是，公益性的淡化使得醫院逐漸失去它本身所應具有的公共責任，轉而開始以營利為目的，醫藥價格和各種費用都不合理地增長，導致醫患關系愈加緊張，各種糾紛和沖突時有發生。公益性的回歸可緩解這一問題，增強公眾和醫院相互之間的信任，從而有利于醫院自身的發展。

再次，公立醫院公益性的回歸有助于推動公立醫院的可持續發展。雖然公益性使其純粹市場競爭力比不上營利性醫院，也給自己帶來巨大的壓力。但是，有挑戰也有機遇，公益性可使其具有私營醫院所不具有的良好聲譽。政府的支持和強大的人力、物力、財力也是其優勢。各要素只有在公益性的主導下才能達到和諧統一的狀態，發揮出整體優勢。

最后，公立醫院公益性回歸有助于構建和諧的醫患關系。當前，醫患關系呈現緊張的狀態到了不得不改善的地步，否則，對社會主義和諧社會的發展將產生很大影響。“轉換公立醫院的運行機制，回歸和強化公立醫院的公益性，控制和減輕群眾醫藥費用的負擔，增進群眾、醫護人員的信任，有利于改善醫患關系，有利于構建和諧社會。”〔4〕

二、公立醫院回歸公益性的現實障礙

(一)公立醫院回歸公益性的內部障礙

經過幾次醫療改革，醫院的體制也逐漸由計劃經濟占主導轉變為以市場為導向。隨著醫療衛生事業的市場化，不管是私立醫院還是公立醫院，競爭意識都逐漸加強，而公益性也隨之呈現淡化趨勢。

首先，片面引入現代企業經營制度，盲目使用企業化的運作模式。市場經濟的運行嚴重沖擊了醫療機構和醫務人員原先的價值觀念，社會責任和經濟利益目標產生錯位。在日常工作中，經濟利益成了其首要目標，這對弱勢和貧困患者造成了極大的不公平，也影響了其應有的社會職責。另一方面，我國公立醫院并沒有實現精簡的改革目的，粗放型和陳舊的經營模式并不利于其長久發展。其發展評價指標也都是以尖端設備數量、床位數等來衡量，而沒有注重醫院自身的內涵。

第二，由于公立醫院在全國范圍內的幾乎壟斷地位，使其自身缺乏有效的激勵機制，也缺乏改進運行機制的動力，醫院得不到科學合理的可持續發展。

第三，醫院內部的人事分配制度也存在不少的問題。很多醫生出于追求對自己付出和回報之間的差距的補償，違規追逐經濟利益成了一種不公開的現實情況。多開藥、開貴藥、拿回扣等等成了醫生的代名詞。這些不但增加了患者的經濟和精神負擔，造成醫患關系緊張，而且浪費醫療資源，降低診療效果。研究表明，“公立醫院醫生的醫療決策是造成看病難、看病貴的內在機制。”〔5〕

(二)公立醫院回歸公益性的外部障礙

我國的醫療衛生事業改革是隨著國家經濟體制的改革逐步展開的。全國各級政府堅持以經濟建設為中心，集中力量發展市場經濟，導致公共事業的發展緩慢，跟不上時代和經濟的發展，不能滿足人民日益增長的醫療服務需求。

第一，醫療費用的財政投入總體不足。改革開放三十年來，醫療衛生事業的改革道路并不是一帆風順的，甚至走了不少彎路。突出表現在公共財政中，衛生投入的比例連年下降，平均不到GDP的1%，處于世界最低水平，廣大老百姓看病還是要靠自掏腰包。各級財政體系中沒有對公益性服務的專項經費安排。政府公共衛生職能的一再弱化，使得醫院自身的發展困難重重，直接導致醫院運轉困難，不得不另辟蹊徑來求得生存，創收和營利成為其熱衷的事業。醫院必須靠創收來維持其自身的運作，醫院將營利與醫生報酬掛鉤，內部的考核機制也是以營利為目的。政府這種只出政策不出資金的做法，使得公益性恢復困難重重。

第二，國家政策導向存在一定的偏差。從上世紀80年代開始的醫改到90年代的轉變，醫療機構的改革是隨著國有大中型企業的改革而推進的，改革的思路也是遵循著國企改革的思路，并沒有自己獨立的改革路線。“由于市場經濟逐漸起到基礎性的配置作用，公立醫院成為了獨立經濟核算、獨立經營意識的利益主體，企業化的管理模式得以呈現。這些都對公立醫院產生了一定的引導作用。”〔6〕

第三，公共醫療衛生資源分布不均衡。主要問題有兩方面，城鄉不平衡和東西部不平衡。在廣闊的農村地區，農民得不到足夠的醫療服務，醫療資源嚴重缺乏。據有關數據的統計，“我國目前80%的醫療資源是集中在大中城市的，大多數又集中在大醫院”。農村地區雖然地域廣泛，但看病還是得跑到城市里，十分不便。在東西部的分布上，東部經濟發達地區顯然占據著先進的醫療資源，而西部地區資源匱乏，技術薄弱和設備陳舊，老百姓在難以得到有效救治時，不得不跑到東部經濟發達地區的大醫院。這些不但造成了大醫院的擁堵和看病難的問題，也不利于資源的有效利用，不符合公立醫院公益性回歸的要求。

三、公立醫院回歸公益性的路徑選擇

經濟學家諾斯曾指出，“當人們最初選擇的制度變遷是正確的，那么沿著既定的路徑，經濟和政治制度的變遷可能進入良性循環的軌道，并迅速優化之;反之，則有可能順著最初選擇的錯誤路徑一直走下去，并造成制度被陷入無效率的狀態中。”可見，公立醫院回歸公益性的過程中必須訴諸于正確的路徑，否則，其結果可能背道而馳。根據我國公立醫院公益性現狀，同時借鑒國外公立醫院公益性改革經驗，筆者認為必須做出如下努力:

第一，加大政府公共財政投入，科學規范公立醫院的財政體制。當今我國的醫院補償渠道大致包括三部分:“醫療業務收入、藥品加成收入和財政補助。”〔7〕但是，經濟的發展逐漸顯現出這種補償機制的弊端和不足:財政補償不足，使得醫院要靠價格補償來彌補資金的空缺，這種價格并沒有反映醫療服務真實的價值，藥品和手術的價格一漲再漲，形成惡性循環。所以，在加大財政對醫療衛生事業支持力度的同時，實行收支兩條線管理，既要做到價格合理，實現公益性的回歸，又不會使公立醫院陷入資金危機。要加大直接投入，這樣才能保障公益性的實現。另外，政府除了自身要加大投入力度外，還要努力引導公立醫院完善自身的財務制度。公立醫院的資金來源和去處都很敏感，如果處理不好，就會影響醫院的建設。具體措施要根據各個地區的經濟發展水平和醫院自身的條件而定。

第二，完善公立醫院監督機制，健全公立醫院管理的法律法規。對公立醫院的監督方式有:公眾輿論監督、行政部門監督、司法監督、媒體監督等。其中，法律監督應得到加強。雖然我國法律對醫療機構的規定在不斷地完善，但是，其基本只是局限在比較具體而尖銳的矛盾解決上，而對于公立醫院的公益性要求幾乎為空白，使得部分醫院和醫護人員鉆了法律的漏洞。相關部門應積極組織研究規定公立醫院公益性的法律文件，要求公立醫院積極履行其社會義務，承擔社會責任，對盲目追求經濟利益的公立醫院做出懲罰和制裁。如“在碰到突發性公共醫療衛生事件時，醫院對患者的救助應是義不容辭和不計損失的，發揮出其關鍵作用。”〔8〕另外一方面，由于長期以來醫院的產權不清晰，權責利不統一，軟預算約束力量強大，醫院在一定程度上可以說并沒有受到應有的監督。因此，要設置專門的管理機構對公立醫院進行監督，做到“管辦分離”。對于醫療機構普遍存在的信息不對稱問題也要披露和糾正，以免損害相關人員的利益。

第三，建立健全醫療保險制度，形成多元化的醫療保險體系。對于這一點，主要做好兩方面的工作;社會保險和商業保險。我國醫療保險當前主要依靠的還是社會保險，商業保險所占的比例較小，這不但和我國商業保險體系建立較晚，還處于初步階段、發展尚需完善有關，也和國人的觀念有關。在商業保險方面，西方國家則已發展得較為完善。其主要形式是建立一個第三方的保險公司，通過透明的商業操作模式，為患者和醫院建立起橋梁。商業保險相對于社會保險，有著許多突出的優勢。“傳統的大眾醫療保險對于報銷范圍限制較多，保障額度較低。普通商業保險補充醫療保險作為社會保險的有效補充，在保額和報銷范圍上有擴展，但承保范圍也只局限在個人住院、手術醫療和意外傷害住院醫療上。”〔9〕有學者在考察了加拿大醫療保障制度之后，認為“只要有了全民醫療保障的體制，而且醫療保障的水平不低，那么，公立醫院日常運營的主要收入來源就是來自醫療保障體系的支付。在實行全民健康保險的國家，為公立醫院支付日常運營費用的健保機構，看起來如同政府機構一樣。”〔10〕可見，建立健全醫療保險制度，形成完善的醫療保險體系，也是推動公立回歸公益性的必要舉措。

第四，構建行之有效的激勵機制，充分調動醫務人員的積極性。從現實情況來看，我國公立醫院對醫護人員工作激勵機制有待于進一步完善，這不但包括物質層面的，還包括精神層面的。在物質上，要建立完善的績效考核制度，有所付出有所得到，使醫護人員的價值得到充分的肯定和相應的回報，達到公平、公正，這也是解決醫護人員“收紅包、亂開藥、高藥價”的方法之一。這不但有利于提高醫護人員的收入，也有利于公立醫院公益性的回歸，使醫護人員真正做到為人民服務，是一種雙贏的政策。例如，“美國退伍軍人醫院就把醫務人員的年度工資總額與其履行政策性能的績效考核結果掛鉤。”〔11〕在精神激勵上，醫院應該為本院的工作人員盡量創造寬松和諧的環境。醫院的環境有其特殊之處，生老病死對于醫護人員來說再平常不過，這也在一定程度上給在醫院工作的人員造成心理壓力。曾經有個調查結果顯示，在自殺者中，醫護人員這類職業占了很高的比例，說明了這一問題的嚴重性。

第五，轉變公立醫院的發展理念，樹立“以人為本”的價值觀念。“制度是由管理理念來指導的，往往是改革成敗的關鍵。我國公立醫院公益性缺失很大的原因就是因為辦院理念的偏失。”〔12〕所以，首要的任務還是要調整辦院的理念，糾正趨利的錯誤導向，加強對醫院醫護人員日常的教育，使其轉變理念。醫院管理層要樹立“以人為本”的思想，關心醫護人員的生活和思想，樹立正確的醫院文化導向，引導醫護人員樹立正確的價值觀，建立一支精干高效的醫務隊伍，為實現公益性做好思想上的基礎。同時，醫務工作人員也要自覺樹立正確的公益性觀念，以患者為本，公平對待每一個就診人員，提高自身素質，堅守職業道德，改善醫患關系，為醫院公益性回歸服務。

〔1〕郭有德.我國醫療衛生改革進展與展望〔J〕.中國衛生資源，2008，(4).

〔2〕陶紅兵，陳璞，方鵬騫，苗衛軍.臨床路徑費用控制的應先各因素分析及控制策略探討〔J〕.中國醫院管理，2008，(7).

〔3〕徐靜.公立醫院公益性面臨的機遇和挑戰〔J〕.社會福利，2009，(9).

〔4〕徐文英.強化公立醫院公益性的思考與建議〔J〕.中國農村衛生事業管理，2010，(4).

〔5〕周麗，鄧淇中.價格管制下公立醫院醫生的行為分析〔J〕.醫學與會，2008，(11).

〔6〕鄂瓊，歷傳琳，陳英耀.公立醫療機構公益性淡化的根源分析〔J〕.中國衛生資源，2007，(10).

〔7〕王淑娟.體現公立醫院公益性的補償機制與運行機制研究〔J〕.衛生經濟研究，2010，(8).

〔8〕雷海潮.從循證研究看衛生改革中的十大政策問題〔J〕.中國衛生政策研究，2011，(5).

〔9〕吳婧，雷寒.對新醫改中公立醫院公益性的認識和思考〔J〕.重慶醫學，2010，(18).

〔10〕顧昕.全民健康保險與公立醫院的公益性:加拿大經驗對中國新醫改的啟示〔J〕.中國行政管理，2011，(11).

〔11〕李玲，陳秋霖，張維，陳劍鋒，吳天琪.公立醫院的公益性及其保障措施〔J〕.中國衛生政策研究，2010，(5).

〔12〕苗衛軍，陶紅兵.對公立醫院公益性的內涵及外延的分析〔J〕.醫學與社會，2009，(4).