透明質(zhì)酸鈉在玻璃體切割術(shù)中的應(yīng)用

趙海峰，郎 平，吳昌凡，俞迪靚

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 眼科，安徽 蕪湖 241001)

增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜血管病變并發(fā)玻璃體積血及眼外傷等可發(fā)生玻璃體內(nèi)及玻璃體視網(wǎng)膜交界面的纖維增生膜并收縮，進(jìn)而造成牽引性視網(wǎng)膜脫離致視力喪失。玻璃體切割術(shù)是治療此類疾病的有效措施，但由于增殖膜的透明性及與視網(wǎng)膜連接緊密，很難將其完全切除。隨著吲哚青綠(ICG)及臺(tái)盼藍(lán)(TB)在玻璃體切割術(shù)中的應(yīng)用，提高了玻璃體內(nèi)界膜及視網(wǎng)膜前膜的剝除效果，但是近來(lái)發(fā)現(xiàn)二者均會(huì)對(duì)視網(wǎng)膜產(chǎn)生一定的毒性損傷［1，2］。我們自 2009年 6月 ～2010年 12月對(duì) 42例(44眼)玻璃體混濁并增殖膜形成的患者在玻璃體切割術(shù)中采用透明質(zhì)酸鈉輔助的剝離增殖膜的方法，增加了術(shù)中剝膜的徹底性及安全性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧我院2009年6月～2010年12月間住院治療的玻璃體混濁并增殖膜形成的患者42例(44眼)。增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變30例(71.43%)，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞 5例(11.90%)，眼外傷7 例(16.67%)，其中18例有牽引性視網(wǎng)膜脫離。男24例，女18例，年齡27～65歲;病程1～9個(gè)月。最佳矯正視力(BCVA)手動(dòng)～0.1。

1.2 手術(shù)方法 采用標(biāo)準(zhǔn)的三通道切口切除中央玻璃體后，可見(jiàn)玻璃體和視網(wǎng)膜間有纖維增殖膜附著。用注射器針頭刺破增殖膜形成小孔后，將透明質(zhì)酸鈉針頭插入小孔中，在增殖膜和視網(wǎng)膜之間注入透明質(zhì)酸鈉后進(jìn)行鈍性分離，完全松解增殖膜與視網(wǎng)膜的粘連，再切除增殖膜及殘留的玻璃體，吸出透明質(zhì)酸鈉。術(shù)中聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝，有視網(wǎng)膜脫離者采用重水、氣-液交換，根據(jù)裂孔及網(wǎng)膜脫離范圍選擇注入C3F8氣體或硅油。手術(shù)由同一操作熟練的醫(yī)生完成。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 44眼中35眼(79.55%)增殖膜完全清除，另9眼(20.45%)為實(shí)質(zhì)性的增殖膜，與視網(wǎng)膜之間的粘連廣泛且緊密，未能完全清除。全組無(wú)1例眼內(nèi)大出血發(fā)生，發(fā)生醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔2眼(4.55%)。

2.2 術(shù)后兩周情況 40眼(90.91%)視網(wǎng)膜得到解剖復(fù)位。38眼(86.36%)BCVA較術(shù)前提高兩行或以上，4眼(9.09%)視網(wǎng)膜未復(fù)位者視力與術(shù)前無(wú)改變，1眼(2.27%)由于繼發(fā)性玻璃體出血視力較術(shù)前有所下降，1眼(2.27%)注入硅油者因繼發(fā)性青光眼視力較術(shù)前有所下降。

3 討論

透明質(zhì)酸鈉是高分子無(wú)色透明的、有粘彈性的生物材料，它不具備抗原性，不致敏，不發(fā)生免疫反應(yīng)，無(wú)熱源性，無(wú)膠質(zhì)滲透性，理化性質(zhì)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)。自20世紀(jì)80年代以來(lái)應(yīng)用于內(nèi)眼手術(shù)并取得了顯著的效果，被稱為眼科醫(yī)生的第三只手［3］。透明質(zhì)酸鈉已廣泛地應(yīng)用于白內(nèi)障手術(shù)及眼外傷［4，5］中，但應(yīng)用于玻璃體切割手術(shù)增殖膜剝除過(guò)程中的報(bào)道很少，國(guó)內(nèi)僅張大矛等［6］有相關(guān)的報(bào)道。我們發(fā)現(xiàn)與以往的直接機(jī)械性剝膜方法相比，采用透明質(zhì)酸鈉輔助下的剝膜有以下優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)時(shí)間縮短;②剝膜較徹底，本研究44眼中有35眼增殖膜完全清除;③手術(shù)安全性增加，本研究中無(wú)1例眼內(nèi)大出血發(fā)生，且醫(yī)源性裂孔的發(fā)生率較低，為4.55%，而國(guó)內(nèi)趙鐵英等［7］報(bào)道的剝膜時(shí)醫(yī)源性裂孔的發(fā)生率為11.7%。

對(duì)于增殖明顯的玻璃體視網(wǎng)膜疾病，玻璃體切割手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于增殖膜牽拉的松解和清除。如果用剝膜鑷強(qiáng)行機(jī)械性牽拉剝除增殖膜，往往會(huì)造成醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔和術(shù)中眼內(nèi)大出血，這種出血往往很難控制，影響手術(shù)視野，增加手術(shù)時(shí)間，甚至使手術(shù)無(wú)法進(jìn)行，也是術(shù)后復(fù)發(fā)性玻璃體積血的主要原因之一［8］。我們?cè)谔幚碓鲋衬r(shí)，首先用注射器針頭將增殖膜刺破形成小孔，把透明質(zhì)酸鈉注入增殖膜和視網(wǎng)膜之間，一點(diǎn)點(diǎn)細(xì)致地鈍性分離，使增殖膜游離后再切除增殖膜，切不可盲目粗暴地強(qiáng)行分離。需要注意的是在推注透明質(zhì)酸鈉時(shí)需要將灌注液暫時(shí)關(guān)閉，以免眼內(nèi)壓過(guò)高而無(wú)法順利完成推注過(guò)程。增殖膜清除后要將透明質(zhì)酸鈉用玻切頭吸出，以免殘留在眼內(nèi)加重術(shù)后反應(yīng)。

總之，在玻璃體切割術(shù)治療增殖明顯的玻璃體視網(wǎng)膜疾病時(shí)，采用透明質(zhì)酸鈉輔助下的剝離增殖膜的方法，可縮短手術(shù)時(shí)間，使剝膜的徹底性及安全性得到了提高。

［1］UEMURA A，KANDA S，SAKAMOTO Y，et al.Visual field defects after uneventful vitrectomy for epiretinal membrane with indocyanine green-assisted internal limiting membrane peeling［J］.Am J Ophthalmol，2003，136(2):252 －257.

［2］REZAI KA，F(xiàn)ARROKH SIAR L，GASYNA EM，et al.Trypanblue induces apoptosis in human retinal pigment epithelial cells［J］.Am J Ophthalmol，2004，138(3):492 －495 .

［3］柯敏，蔡小軍，葉琳.粘彈劑在前房積血手術(shù)中的應(yīng)用［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2003，25(11):780 －781.

［4］吳建國(guó)，周和政，金中秋.粘彈劑在重度眼球破裂傷中的填充應(yīng)用［J］.傷殘醫(yī)學(xué)雜志，2004，12(4):27 －29.

［5］席佩芬.透明質(zhì)酸鈉應(yīng)用于眼球穿孔傷修復(fù)43例分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7(11):2594 －2595.

［6］張大矛，袁建樹，王育文.增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切割術(shù)中增殖膜的處理［J］.中國(guó)中醫(yī)眼科雜志，2008，18(1):36.

［7］趙鐵英，羅康怡，陳青山，等.嚴(yán)重糖尿病性增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的手術(shù)治療［J］.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2004，22(8):596－597.

［8］姜燕榮，陶勇，黎曉新，等.玻璃體手術(shù)治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變544眼療效分析［J］.中國(guó)糖尿病雜志，2007，15(7):392－394.