膽道手術醫源性損傷及并發癥16例分析

廖年根

(江蘇省姜堰市梁徐醫院 225526)

1 臨床資料

我院2001～2010年，外科施行剖腹膽道手術454例，本文就術中膽道損傷6例、術中出血2例、術后非損傷性膽道梗阻性黃疸5例、膈下膿腫2例、術后化膿性膽管炎1例，現回顧分析報告如下。

1.1 一般資料本組術中術后近期并發癥16例，女12例，男4例;年齡45～72歲。

1.2 產生原因

1.2.1 醫源性膽管損傷共6例，均發生在膽囊頸解剖結構不清所致。其中，3例為總膽管誤扎，1例為肝總管撕裂傷，裂口約0.2cm，1例為術中出血誤鉗膽總管，口徑約0.3cm，1例為膽總管撕裂傷。

1.2.2 醫源性術中出血共2例，1例因膽囊頸粘連，分離膽囊三角時不慎將膽囊動脈撕破出血，在血池中鉗夾止血時誤傷膽總管，另1例為肝右動脈撕裂出血，因肝右動脈異位于肝膽總管前右側，分離膽囊管時不慎撕破導致大出血，當即結扎而止血。

1.2.3 膈下膿腫共2例，1例為高齡女性，1例為高齡男性，均為右肝下膿腫，術后出現持續高熱，上腹脹痛，經X線、B超檢查明確診斷。

1.2.4 術后化膿性膽管炎共1例，為壞疽性膽囊炎，膽囊切除后由于膽總管無結石、蛔蟲等而未做膽總管探查、T型管引流致術后出現高熱、黃疸、腹痛、B超檢查示膽總管擴張而明確診斷。

1.2.5 術后非損傷性、梗阻性黃疸共5例，均發生在術后1周左右，即出現黃疸、上腹部脹痛、大便白陶土色，均經腹部、T管造影，3例為膽總管下端泥沙樣結石堵塞，1例為右肝管狹窄，1例為Oddis括約肌狹窄。

1.3 治療膽囊切除術分離膽囊三角遇出血時術者應冷靜、沉著，將左手食指伸入小網膜孔，用拇指壓迫肝動脈而暫時控制出血并吸凈積血后尋找出血點，此時應警惕肝膽管被誤傷。膽管損傷在膽囊切除術中應高度警惕，若損傷應正確判定傷情做出恰當處理。本組1例膽總管誤扎未切斷，剪除結扎線后無損傷，術后良好;2例膽總管誤扎并切斷，當即用可吸收縫線做斷端吻合加T管支撐引流，術后愈合良好;1例為肝總管撕裂傷，裂口約0.2cm，用可吸收縫線橫行縫合修補加膽總管T管支撐引流，術后恢復良好;1例術中出血誤鉗夾損傷肝膽總管，口徑約0.3cm，仍采用可吸收縫線橫行縫合修補加T管支撐引流，術后恢復良好;1例為膽總管撕裂傷，由于裂口較大，斷面不整潔，修補困難，因而采用膽總管空腸Roux－en－Y吻合，術后恢復良好。膈下膿腫、右肝下膿腫1例，行肋緣下切口引流而愈，1例為右肝下后間隙膿腫行右腰背部第12肋緣切口引流而愈。術后化膿性膽管炎在抗感染、抗休克的前提下做膽總管T管減壓引流而愈。術后膽道非損傷性梗阻性黃疸。經T管膽道造影、B超、肝功能等檢查，3例為泥沙樣結石，阻塞膽總管下端后經T管用生理鹽水加環丙沙星液反復沖洗1～2個月，黃疸消退而愈;1例為Oddis括約肌狹窄，經膽道鏡切開括約肌而愈;1例為右肝管狹窄，后經右肝管切開與空腸Rouxen－Y吻合，術后恢復良好。

1.4 結果本組并發癥16例，全部隨訪:1例肝右動脈結扎術后出現黃疸、肝萎縮1個月后死亡;1例術后梗阻性黃疸，做Oddis括約肌切開后半年又出現梗阻性黃疸而再行膽總管空腸Roux－en－Y吻合而愈，隨訪3年正常。醫源性膽管損傷6例，經術后隨訪1～3年無異常，術后化膿性膽管炎經膽管切開T管引流而愈，膈下膿腫經切開引流而愈。

2 討論

膽囊切除術膽管損傷及并發癥主要重在預防，是膽管損傷，肝動脈損傷會給患者帶來嚴重的傷害，可致殘甚或死亡［1］。但只要術者細心操作，對病員高度負責是不會發生醫源性損傷。一旦損傷再次手術不但給患者增加經濟負擔，而且對患者身體也是一損害性打擊，如留下后遺癥，影響患者的生活、工作，甚或給醫院帶來不必要的醫療糾紛。

2.1 手術并發癥產生的原因主要是術者操作技術不夠熟練。本組術中出血2例、膽道損傷3例均為20世紀90年代初低年資外科醫師引發［2］。膽囊三角解剖結構變異、粘連，操作時未能辨清膽囊三管關系，仍盲目堅持順行膽囊切除而誤傷肝膽管。逆行膽囊切除游離膽囊時，避免過度牽拉膽囊，防止撕傷膽總管和膽囊動脈以及異位的肝右動脈和副肝管［3］。盲目鉗夾止血，術野不清楚，誤傷肝膽管及變異的肝右動脈，本組發生2例。非損傷性梗阻性黃疸，多為術前診斷欠準確，圍手術期處理欠佳，術中未仔細探查肝膽管，同時未借助術中膽管造影、B超、膽道鏡檢查，而致再次手術。膈下膿腫多為術畢未認真清理手術野，沖洗不徹底，術后引流不暢或膽囊床未安放引流加之患者高齡、體弱、免疫力低下等引起。術后化膿性膽管炎，為壞疽性膽囊炎，膽囊切除后未做膽總管探查、T管引流。

2.2 基層醫院怎樣預防膽囊切除術中最嚴重的肝膽管、血管損傷，以及非損傷性梗阻性黃疸的發生應注重以下幾點:調整術者的心理狀態，術者應注重膽囊切除術的每一個環節，一旦發生醫源性肝膽管、血管損傷而未作出正確處理將給患者帶來十分嚴重的后果。因此，應克服盲目僥幸心理，保持冷靜、不要驚慌失措，若是經驗不足的醫師應迅速請求經驗豐富的醫師會診或指導手術以避免事故發生［4］。操作注重事項:(1)開腹膽囊切除應保持術野清楚，順行膽囊切除術時，切開膽囊三角漿膜后應辨清“三管”關系再鉗夾結扎膽囊動脈、膽囊管。(2)膽囊三角因炎癥、充血、水腫、粘連或瘢痕形成，分離困難應選逆行膽囊切除或切開膽囊辨清“三管”關系，在切斷膽囊管前，放松對膽囊頸牽拉，在距總管約0.5cm處切斷膽囊管。(3)非損傷性梗阻性黃疸應注重術前診斷，凡是術前有黃疸者，應做好圍手術期處理。術中應仔細探查膽道、左右肝管及Oddis括約肌的通暢程序，以避免再次手術的麻煩。

［1］黃華.淺析醫療事故與膽道損傷.四川醫學，2005，2:215.

［2］楊培.膽管再手術的原因及處理對策.四川醫學，2005，3:269.

［3］田伏洲.醫源性膽管損傷基層醫院如何預防.四川醫學，2005，3:278.

［4］雷俊陽.醫源性膽道損傷首次處理與再手術.四川醫學，2002，12:1234 －1235.