糖尿病急癥121例病例分析

龍秀蘭

(浙江省嵊泗縣人民醫(yī)院 202450)

糖尿病急癥最常見的有酮癥或酮癥酸中毒，低血糖反應(yīng)或昏迷以及高血糖高滲狀態(tài)。均因?yàn)槠鸩〖保M(jìn)展快，危害性大，臨床上一旦延誤極易造成死亡。所以強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，現(xiàn)就2008年1月—2011年3月我院內(nèi)科住院的121例糖尿病急癥病例進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 并發(fā)酮癥或酮癥酸中毒者89例，其中男性48例，女性41例;年齡23—75歲，平均年齡41.3歲;40歲以下32例，40歲以上57例;1型14例，2型73例，妊娠期糖尿病2例;誘因:各種感染52例，治療中斷6例，不恰當(dāng)藥物減量24例，飲食不當(dāng)3例，原因不明(亦為首發(fā))4例;治療上均給予小劑量胰島素0.1U每小時(shí)每公斤體重，積極補(bǔ)液，維持酸堿平衡，補(bǔ)充電解質(zhì)，檢測血糖血?dú)怆娊赓|(zhì)以及對癥支持，積極處理合并癥，解除誘因等綜合治療，其中1例因合并大面積腦梗塞在血糖以及酸堿平衡糾正后仍處于昏迷狀態(tài)，最后救治無效死亡，另1例合并心衰最后死于多器官功能衰竭，妊娠期糖尿病1例胰島素不敏感，治療24小時(shí)后無效轉(zhuǎn)院，其余86例均控制良好出院。

1.2 并發(fā)低血糖反應(yīng)或昏迷者29例，其中昏迷者7例，譫妄狀態(tài)者1例;男性16例，女性13例;年齡38－81歲，60歲以上者21例，藥物:格列齊特(國產(chǎn))8例，達(dá)美康7例，格列吡嗪4例，胰島素7例，D860，3例;誘因:服藥過量者5例，食欲減退或服藥后未進(jìn)食者16例，感染者5例，無明顯誘因者3例;血糖水平 0.5－2.8mmol/l。入院后均給予高滲葡萄糖靜脈推注加持續(xù)滴注，并檢測血糖，均控制良好出院，無死亡病例。

1.3 并發(fā)高血糖高滲狀態(tài)者3例，均為老年男性，其中表現(xiàn)為昏迷者2例，既往有糖尿病史，經(jīng)積極補(bǔ)液維持酸堿平衡，補(bǔ)充電解質(zhì)，小劑量胰島素控制血糖，好轉(zhuǎn)出院;另1例既往無糖尿病史，以上感就診門診常規(guī)抗感染治療無效收入院，查血糖66.7MMOL/L，最后因并發(fā)多器官功能障礙而死亡。

2 討論

2.1 以上資料表明酮癥或酮癥酸中毒者最常見。因?yàn)椴还苁洽裥瓦€是Ⅱ型糖尿病，在某種因素下，使患者的胰島素更加相對或絕對不足，同時(shí)還伴有胰升血糖素及其他升高血糖激素水平升高。在這種情況下使葡萄糖攝取下降，蛋白分解增加，脂肪分解增多，其結(jié)局是血糖升高，蛋白分解所導(dǎo)致的氨基酸及脂肪分解產(chǎn)物甘油都造成糖異生原料增多，更加重了高血糖，高血糖所引起的高滲性利尿使患者脫水，血容量喪失，電解質(zhì)紊亂。脂肪分解的另一產(chǎn)物游離脂肪酸產(chǎn)生的酮體在胰島素相對或絕對不足的情況下不被肝臟利用，在血中大量堆積進(jìn)而誘發(fā)酮癥酸中毒［1］。DKA最常見的誘因是感染［2］，本例89例中有52例均為感染誘發(fā)，占50%以上，糖尿病易感染最主要因?yàn)檠巧呤寡准?xì)胞吞噬能力下降，機(jī)體抵抗力差相關(guān)。因此，嚴(yán)格控制血糖可以減少感染，以及由感染誘發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥。

2.2 低血糖反應(yīng)或昏迷 以老年人多見，本資料29例中有21例為老年患者，因?yàn)槔夏耆说母文I功能減退，藥物代謝受到影響，在體內(nèi)易于蓄積;而誘因多以藥物和飲食不匹配常見，比如在食欲減退或未進(jìn)食的情況下繼續(xù)服用原有藥物劑量;或者進(jìn)食相對恒定，但不適當(dāng)?shù)乃幬飫┬透淖兓騽┝考哟螅踔林貜?fù)用藥，是導(dǎo)致糖尿病并發(fā)低血糖反應(yīng)或昏迷最主要的原因，可能與老年糖尿病患者易出現(xiàn)情感和認(rèn)知障礙相關(guān)［3］，筆者認(rèn)為可以通過加大血糖監(jiān)測力度和隨訪來減少低血糖的發(fā)生，以及大力宣教發(fā)生低血糖后患者或家屬如何在第一時(shí)間識別和開展自救。

2.3 并發(fā)高血糖高滲狀態(tài)者相對少見，也以老年人常見，發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，有觀點(diǎn)認(rèn)為［4］HHS發(fā)病機(jī)制的核心是老年糖尿病患者胰島素敏感性和口渴中樞調(diào)節(jié)機(jī)能隨年齡的增長而衰退，患者在起病時(shí)存在不同程度的糖代謝紊亂，在某些誘因下可使血糖進(jìn)一步升高，患者常因不能充分飲水，導(dǎo)致體內(nèi)滲透壓明顯升高，進(jìn)而出現(xiàn)高滲性利尿，而患者多有腎功能不良或潛在的腎功能不良，使葡萄糖經(jīng)腎排泄受阻，造成急劇高血糖，引起組織細(xì)胞脫水尤其是腦細(xì)胞嚴(yán)重脫水，嚴(yán)重可導(dǎo)致昏迷，糖尿病患者一旦脫水，容易進(jìn)一步加重高血糖狀態(tài)。本病起病多隱匿，相當(dāng)部分以各種感染為首發(fā)來就診，也是HHS最常見的誘因，常常掩蓋了高滲狀態(tài)本身的癥狀，且有部分患者病前并無糖尿病史，所以給早期診斷帶來困難，臨床上極易造成誤診和漏診，這也是本病死亡率高的最根本的原因。有文獻(xiàn)報(bào)道其死亡率高達(dá)46%［5］。所以之前強(qiáng)調(diào)的早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療在此顯的尤為重要。

2.4 以上資料表明糖尿病各種急癥的總死亡率并不高，大多可以通過早期積極的治療好轉(zhuǎn)出院。低血糖處理相對簡單，而酮癥或酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態(tài)強(qiáng)調(diào)早期補(bǔ)液，持續(xù)小劑量胰島素靜脈用藥，適時(shí)補(bǔ)鉀，維持酸堿平衡，嚴(yán)防腦水腫，以及心衰和腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。對于合并心功能不全的患者，筆者認(rèn)為可以根據(jù)患者實(shí)際情況，適當(dāng)增加胃腸道補(bǔ)液，從而減少靜脈補(bǔ)液量，減少因補(bǔ)液而誘發(fā)或加重心衰的風(fēng)險(xiǎn)。

［1］李玲.糖尿病急性代謝紊亂并發(fā)癥的胰島素治療方案及措施［J］.遼寧實(shí)用糖尿病雜志，2003，11(1).

［2］蔣國彥.實(shí)用糖尿病［M］.第一版.人民衛(wèi)生出版社，1997.191.

［3］董硯虎，錢榮立.糖尿病及并發(fā)癥當(dāng)代治療［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1994:34.

［4］Murase Y，Imagawa A，Hanafusa T.Nippon Rinsho，2006，64:124－127.

［5］Ludwig DS，Ebbeling CB.JAMA，2001，286:1427－1430.