維持性透析并發低血壓的護理

劉麗娜

(天津市和平中醫院 300050)

1 臨床資料

1.1 低血壓的診斷標準平均動脈壓比透析前下降30mmHg以上或收縮壓降至 90mmHg以下［2］，患者出現頭暈、焦慮不安、胸部不適、出冷汗、惡心嘔吐、心跳加快，甚至短暫的意識喪失，均為低血壓。

1.2 一般資料 對我院透析室49例血透患者進行觀察其中男15例，女34例;年齡27～8l歲;其中慢性腎炎致尿毒癥20例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病17例，其他原因致慢性腎功能衰竭4例，透析機為金寶AK95S型，透析液為碳酸氫鈉透析液。透析液流量500 ml/mim，血流量200 ml－240ml/min，平均每次透析脫水3—4.2kg。

2 血液透析中低血壓原因分析

2.1 有效循環血量不足 慢性腎衰時，體內水鈉潴留，在透析過程中，超濾脫水過多過快，其速率大于毛細血管再充盈率，超濾總量超過體重的6%，就會引起有效循環血量不足，心臟灌注及心輸出量下降，導致低血壓。開始透析時，血泵速度過快，大量血液短時間進入體外循環，也可使循環血量減少，引起低血壓。

2.2 營養不良及貧血 患者營養不良，對血液透析耐受性差導致低血壓。貧血可引起血管擴張，嚴重貧血的患者更容易發生低血壓。

2.3 自主神經功能紊亂維持性血透患者存在自主神經功能紊亂，可表現為超濾后期交感神經張力異常降低，由于自主神經調節障礙，外周血管對交感神經刺激反應減弱，血透時外周血管阻力下降，誘發或加重低血壓。

3 低血壓的干預護理

3.1 正確評估患者的干體重和脫水量 透析前應全面評估患者的干體重并向患者講述透析期間體重控制的重要性，嚴格控制水分的攝入，使患者重量增加不宜超過干體重的5%，每天控制在1Kg/d。透析器和血液管道要根據使用說明書進行嚴格預沖鹽水，并且根據血壓情況決定回輸的量，避免體內循環血引出體外，血容量驟然減少導致低血壓。

3.2 糾正營養不良及貧血 認真向患者做好工作，由于血透病人常有蛋白質和氨基酸的丟失，所以血透患者要高蛋白飲食，飲食攝入量達到到1.0～1.2 g/(d·kg)，能量攝入應維持在138～147 KJ/(d·kg)［33～35 kca/(d·kg)］，指導患者飲食，要做到“質優量少”，并嚴格限制水、鈉攝人量。去除各種誘發因素積極治療尿毒癥患者伴發的基礎疾病，糾正心衰，糾正貧血、低蛋白癥等誘因。

3.3 低溫度透析透析液溫度設定超過38℃，可導致皮膚血管擴張，皮膚靜脈容量增加，外周阻力下降，從而引起血壓下降［3］低溫透析(35℃ －36℃)通過降低患者的體溫提高血管穩定性，能減少低血壓的發生并使患者耐受更多的超濾量［4］。低溫透析能導致兒茶酚胺的釋放，穩定血壓［5］，但對不耐受者，易感發冷﹑發抖，還有某些老年人由于機體反應差透析結束后還感覺寒冷，因此對老年人應慎用。

3.4 改變透析模式 序貫鈉透析［6］對于基礎血壓低，老年人，心功能不穩的經常發生低血壓患者應選用高鈉透析液，通常開始將鈉離子調至濃度為148mmol/L，透析3～3.5小時后將鈉離子濃度為136mmol/L，在透析早期提高血漿鈉濃度促進組織間液體直接進入血管內，使細胞內水份進入細胞外液［6］，補償由于尿素氮肌酐等小分子物質的清除引起的血漿滲透壓的下降，結束前應注意將鈉濃度調低，防止患者因血鈉升高加重水潴留，高鈉透析可以改善在血液透析過程中有低血壓傾向的患者，減少低血壓和失衡綜合征的發生。

3.5 藥物的使用對于長期服用降壓藥的患者，透析當日應停止服藥，因一部分患者可因降壓藥的作用而于透析過程中出現低血壓，經常低血壓者管通可有效防止低血壓的發生，對于因貧血引起的低血壓者了給予重組促紅素糾正，或在透析過程中補充白蛋白，血漿等血制品以補充血漿滲透壓。

3.6 心理護理解除透析患者的思想顧慮和懼怕心理。尿毒癥患者往往因病情較重預后不良而產生悲觀絕望的情緒，這種情緒容易使體內去甲腎上素分泌減低，使病人在治療中發生低血壓，我們應首先做好病人的心理護理，使病人保持樂觀開朗的情緒，患者出現惡心、嘔吐，用言行給予關心，幫助，安慰患者，并盡可能創造舒適安靜的環境，消除患者緊張，恐懼心理。

3.7 加強透析中的監護 應定時觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、面色等生命體征，對病情嚴重者每15～30分鐘監測血壓，病情危重者可予以心電監護，一旦出現低血壓時，應立即果斷地給予應立即去枕平臥，停止超濾，調節血流量至8O～100ml/min，吸氧，快速給予生理鹽水100～200ml，處理后血壓仍不升者，應停止透析迅速回血以糾正貧血并密切觀察病情變化，下機后再平臥30～60min，避免患者突然坐起或站立，再度引起低血壓。

4 小結

透析中的低血壓是透析中的常見并發癥，除了在治療前要有效保證病人的每日體重增長，正確評估干體重，還應在治療中加強巡視，對經常發生低血壓者做好透析的治療方案，做到個體化透析，對于心理抑郁的病人做好心理護理，以防發生透析中低血壓。

［1］嵇愛琴，葉朝陽.血液凈化基本知識問答［M］.上海:第二軍醫大學出版社，2001:5357.

［2］梅長林，葉朝陽，趙子智.實用透析手冊［M］.北京:人民衛生出版社，2003:147—148.

［3］馬立萍，顧國東，楊棋，等.血液透析低血壓的觀察與預防［J］.醫學理論與實踐，2003，16(2):125.

［4］林愛武，嚴玉澄，錢家麒.低溫透析對改善患者透析過程低血壓發生的觀察.中國血液凈化［J］.2003，2(6):303.

［5］郭黎莉，金惠敏，陳敏，等.不同透析方法對透析中低壓的預防作用.中國血液凈化，2003，2(4):191.

［6］王建剛.可調鈉透析預防糖尿病腎病血液透析中低血壓的臨床觀察.中國血液凈化［J］，2007，6(4):z32.