1例糖尿病伴低血糖發作分析

劉薇

【病例基本情況】患者，劉某某，男性，71歲。

現病史：患者兩個月前因“體重減輕、雙下肢乏力伴口渴，尿量次數增多”在宣武醫院就診，隨機血糖11.9mmol/L，經葡萄糖耐量試驗檢測，靜脈空腹血糖8.3mmol/L、餐后2小時血糖12.8mmol/L，確診為2型糖尿病，給予格列喹酮30mg/tid/po、阿卡波糖片50mg/tid/po治療，由于血糖控制不理想格列喹酮增加到60mg/tid/po、阿卡波糖片增加到100mg/tid。近一周來間斷發作活動后饑餓、顫抖、心悸、出冷汗、面色蒼白，伴短暫性黑朦一次，當時測血糖為2.9mmol/L，平時在家自測血糖，空腹血糖在6.1～8.2mmol/L之間，餐后2h血糖在5.8～8.8mmol/L之間。自確診糖尿病以來，規律口服降糖藥物治療，同時嚴格控制飲食，主食由原來的每日6～7兩控制到每日4兩，飯后由散步改為每天快走半小時。發病后無胸痛、胸悶，無頭昏、暈厥出現，無視物模糊、視物旋轉、驚厥發作，無惡心、嘔吐及肢體活動障礙等情況出現，飲食可，二便正常。

既往史：高血壓病史3年余，血壓最高達180/100mmHg，規律服用降壓0號1片/qd治療，血壓控制在150～160/80～90mmHg之間，飲食規律，主食量每日300～350g;高血脂病史5年余，未規律服用降血脂藥物;否認冠心病、腦血管病病史。吸煙史20年余，每天10支左右，曾經少量飲酒，已戒。兄弟姐妹中有多人患高血壓、糖尿病，父母患病情況不詳。

體格檢查：神清，精神狀態可，言語表達清晰，身高172cm、體重78kg、腰圍92cm、BMI 26.35，Bp160/80mmHg，頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸軟，無抵抗，伸舌居中，頸動脈無異常搏動，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，無羅音，HR72次/分，律齊，主動脈區第二心音亢進(A2)，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾未及，雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，活動無受限，足背動脈搏動正常，皮膚無破潰、壞疽，皮溫正常。雙側Hoffmann征陰性、Babinski征陰性，肛門直腸未查。

實驗室檢查：

血常規WBC6.2×109/L、RBC3.5×1012/L、N47.8%、Hb145g/L?？崭寡?.1mmol/L，餐后2小時血糖9.2mmol/L。血生化檢查：谷草轉氨酶21u/L，谷丙轉氨酶14u/L，尿素3.96mmol/L，肌酐70umol/L，總膽固醇6.26mmol/L，甘油三酯2.42mmol/L，高密度脂蛋白0.86mmol/L，低密度脂蛋白4.78mmol/L。

輔助檢查：心電圖示：左室高電壓、ST－T改變

B超：雙腎動脈未見狹窄，雙側腎上腺無占位

頭部CT(外院)：未見明顯梗塞病灶

分析及討論

問題1：該患者的社區初步診斷是什么?

2型糖尿病伴低血糖發作

原發性高血壓3級(高危)

高脂血癥

問題2：社區初步診斷的依據是什么?

1.根據2005年《中國糖尿病防治指南》，糖尿病的診斷標準如下：①糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或②空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或③OGTT試驗中，2小時PG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)［1］。病例中患者有糖尿病癥狀(體重減輕、口渴、尿量增多、雙下肢乏力兩個月)，空腹血漿葡萄糖8.3mmol/L，餐后2小時血糖12.8mmol/L，符合糖尿病的診斷標準，可確診為2型糖尿病。

2.低血糖的診斷依據：Whipple三聯征 低血糖癥狀 發作時血糖低于2.8mmol/L供糖后低血糖癥狀迅速緩解［2］。

3.根據2009年《中國高血壓防治指南》中高血壓的定義(既往有高血壓病史，目前正在服用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也依然診斷為高血壓)，該患者可診斷為原發性高血壓病。依據《指南》中對于血壓水平的分級和危險因素的分層，患者血壓最高為180/100mmHg，符合高血壓3級水平(收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥110mmHg)，患者合并多項危險因素(年齡80歲、吸煙每天10支、血脂異常、腰圍92cm、BMI26.35、心電圖示左室高電壓、合并2型糖尿病)，故可以診斷為原發性高血壓3級高危。

4.血生化檢查中總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白均異常，符合高脂血癥的診斷，且為混合型高脂血癥。

問題3：該患者社區門診治療方案是什么?

1.非藥物治療：生活方式干預。合理膳食，控制總熱量的攝入，適量運動，以有氧運動為主，戒煙限酒，心理平衡。定期進行血糖、血壓的自我監測。減輕體重，BMI＜24，限制食鹽量＜6g/日。低血糖發作時口服糖水、含糖飲料，或進食糖果、餅干、饅頭等。

2.藥物治療：鹽酸二甲雙胍緩釋片0.5g Qd po

阿卡波糖片100mg Tid po

鹽酸貝納普利片10mg Qd po

苯磺酸氨氯地平片5mg Qd po

阿托伐他汀鈣片80mg Qd po

阿司匹林腸溶片100mg Qd po

問題4：社區門診治療方案制定的依據是什么?

1.在降糖治療方面：

該患者在治療過程中出現心悸、出冷汗、一過性黑朦為低血糖反應，格列喹酮在治療中易引起低血糖，故考慮停用。雙胍類藥物主要抑制肝臟葡萄糖的產生，有延緩腸道吸收葡萄糖和增強胰島素敏感性的作用，目前仍是2型糖尿病治療中的一線用藥，尤其適用于肥胖，伴有胰島素抵抗的患者。阿卡波糖能夠很好的控制餐后血糖，并能顯著降低2型糖尿病患者心血管事件的發病風險。

2.在降壓治療方面：

遵循《中國高血壓防治指南》中降壓治療的原則(即：從小劑量開始逐漸增加，推薦使用一天給藥一次而藥效能維持24小時的長效藥物，2級以上及高?；颊呖刹捎寐摵嫌盟?，選用二氫吡啶類鈣拮抗劑。此類藥物無絕對禁忌癥，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響，尤其適用于老年人單純收縮期高血壓的治療，并可降低腦卒中事件的發生。血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)降壓起效緩慢，逐漸增強，需要3～4周達最大作用，ACEI的作用是抑制RAS系統，在改善和延緩心室重塑中起關鍵作用，同時具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白的作用，尤其適用于高血壓合并糖尿病、心功能不全、代謝綜合征、糖尿病腎病有蛋白尿的患者。該患者選用這2種藥物聯合降壓治療，既符合《指南》中的原則，又能安全、平穩降壓。

3.在降脂治療方面，高膽固醇最重要的危害是引起動脈粥樣硬化，LDL－C是導致動脈粥樣硬化的斑塊破裂出血的主要因素。該患者血脂檢查中各項均明顯增高。根據《中國成人血脂異常防治指南》中的核心思想，LDL－C是降脂治療的首要目標，因此選擇降LDL－C最有效的他汀類降脂藥物治療。阿托伐他汀的益處在于：降脂幅度大，能夠穩定并逆轉動脈硬化斑塊，降低心血管事件及卒中風險，安全性好。

4.糖尿病患者發生心血管事件的風險升高，阿司匹林通過抑制血小板聚集，可有效減少血栓形成。阿司匹林可減少糖尿病人群發生冠心病和腦卒中事件。美國心臟病學會(ACC)及美國糖尿病學會(ADA)提出，對于中高危心血管疾病(CVD)風險的成年糖尿病患者，如果沒有出血的高風險(最常見的是胃腸出血)，每日服用阿司匹林(75～162mg)進行一級預防是合理的，因此阿司匹林的治療不可或缺。

診療2周后門診隨診：

Bp130/70mmHg，空腹血糖6.3mmol/L，餐后2小時血糖8.7mmol/L。患者未出現饑餓、顫抖、心悸、出冷汗、黒朦等癥狀，病情平穩。

診療3個月后門診隨診

Bp120/70mmHg，空腹血糖6.1mmol/L，餐后2小時血糖8.4mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%，總膽固醇4.98mmol/L，甘油三酯1.73mmol/L，高密度脂蛋白2.90mmol/L，低密度脂蛋白2.36mmol/L。

患者未出現饑餓、顫抖、心悸、出冷汗、黒朦等癥狀。

治療體會：

1.老年人糖尿病的特點及治療時的注意事項：

老年糖尿病絕大多數為2型糖尿病，多數起病緩慢，且診斷時多無明顯癥狀。部分老年糖尿病以并發癥為首發表現，如糖尿病高滲綜合征、心腦血管意外以及視力改變等。老年人對低血糖耐受差，后果嚴重，對老年糖尿病患者應用口服降糖藥物時應避免首選作用強且作用持續時間長的降糖藥物如格列苯脲、格列美脲等，以避免低血糖反應。血糖控制標準略寬于一般人，空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后2小時血糖＜11.1mmol/L即可，用藥時要特別注意老年人的肝腎功能，同時注意降壓和調脂治療。在非藥物治療方面，也應該引起重視，首先飲食控制方面碳水化合物不能減得太快，其次運動量不能太大，以運動時微微出汗為最佳，另外要帶含糖的飲料或食物，以備不時之需。

2.老年糖尿病患者合并高血壓時，降壓藥物的選擇：

糖尿病和高血壓常常合并存在，對心血管系統有極強的危害性。糖尿病合并高血壓時藥物治療原則應遵循：主張小劑量單藥治療，如無效采取聯合治療，一般不主張超常規加量;在控制達標的同時，兼顧靶器官保護和對并發癥的益處;避免藥物副作用，如對靶器官、代謝的不良影響。老年人多為單純性收縮期高血壓，表現僅為收縮壓升高，脈壓增大。遵循指南，ISH治療的目標值為：第一目標值為收縮壓＜150mmHg，達標后第二目標值為收縮壓＜140mmHg或更低，但應在保證重要靶器官灌注的情況下，緩慢、充分降壓，舒張壓不應降至70mmHg以下，尤其不應低于55mmHg。老年人降壓治療原則為：①小劑量逐漸增加，爭取3個月內血壓達標;②推薦使用一天給藥一次而藥效能維持24小時的長效藥物;③2級以上及高?；颊呖刹捎寐摵嫌盟?④對高齡和體弱的患者應特別慎重;⑤嚴密監測肝腎功能變化，監測不良反應發生。

3.合并高脂血癥的老年糖尿病患者血脂的目標值應為多少?強化降脂治療對于老年糖尿病患者有何意義?

2型糖尿病明顯增加發生心血管并發癥的危險，現已將糖尿病看作為冠心病等危癥。導致糖尿病患者冠心病危險性高的原因是多方面的，主要的原因為高脂血癥?？偰懝檀济吭黾?.01mmol/L，冠心病風險上升2%，LDL－C也是導致冠心病的重要危險因素。強化降脂治療可以顯著降低糖尿病患者的冠脈事件發生。根據《中國糖尿病防治指南》，血脂控制目標應為TC＜4.2mmol/L，HDL－C＞1.1mmol/L，TG＜1.5mmol/L，LDL－C＜2.5mmol/L。

1《中國糖尿病防治指南》編寫組.中國糖尿病防治指南［M］.北京：北京大學出版社，2004：10.

2 陸再英，鐘南山.內科學［M］.第7版：北京人民出版社，2010：794－795.