婦產(chǎn)科手術(shù)中副損傷的防治

羅群英

在常見婦產(chǎn)科手術(shù)過程中，由于種種原因難免會(huì)發(fā)生一些副損傷，如腸管、膀胱、子宮、輸尿管、大血管的損傷等。為了避免在手術(shù)過程中產(chǎn)生各種損傷，作為一名婦產(chǎn)科醫(yī)生不僅要熟悉女性解剖特點(diǎn)、婦科疾病的病理及治療原則，還要掌握內(nèi)科、外科、內(nèi)分泌、胚胎、遺傳等有關(guān)知識(shí)，尤其是對(duì)泌尿、腸腔外科基本手術(shù)技巧更應(yīng)掌握。手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累是循序漸進(jìn)的過程，要盡快提高醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)水平，切實(shí)掌握臨床基本功，不斷地總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)，在失誤中吸取教訓(xùn)，對(duì)每一位婦產(chǎn)科醫(yī)生是至關(guān)重要的。

1.避免病灶的損傷或大血管出血

婦產(chǎn)科手術(shù)一旦發(fā)生大血管損傷，由于出血洶涌，若不采取有效止血措施，患者往往立即陷于失血性休克，甚至達(dá)到不可逆程度而死于手術(shù)臺(tái)上。為避免大血管的損傷，手術(shù)者必須熟悉女性盆腔的解剖關(guān)系，充分暴露手術(shù)視野，正確地切割、縫扎組織是防止手術(shù)副損傷的基本手技。同時(shí)，手術(shù)者必須沉著、冷靜、發(fā)揮應(yīng)急之智能，切忌慌亂中盲目鉗夾止血，這是因?yàn)殂Q夾可能加重血管的損傷，同時(shí)也極易損傷周圍臟器。緊急情況下，術(shù)者可用三個(gè)手指壓迫出血部位，用吸引器將周圍血液清試后，提起手指尋找出血點(diǎn)，然后用蚊式鉗子將損傷的血管挾住，再行單純結(jié)扎或縫扎。如發(fā)生靜脈叢血管損傷，一般止血法無效，可用大鹽水紗墊壓迫止血，然后關(guān)腹留紗尾，紗墊留置48－72h壓迫止血，此方法為挽救生命的有效措施。

2.避免腸管及膀胱的損傷

(1)有既往手術(shù)史、盆腔腹膜炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥或惡性腫瘤浸潤時(shí)，術(shù)中在切開腹膜時(shí)要十分小心。遇有粘連較重而無法在常規(guī)部位切開腹膜時(shí)，可將腹膜切口上延，在沒有粘連的地方切開腹膜，再以中、食二指插入腹腔，邊探查邊擴(kuò)大腹膜切口。

(2)在做輸卵管結(jié)扎術(shù)時(shí)，為防止膀胱損傷，術(shù)前要排空膀胱，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管，腹壁切口下緣不應(yīng)低于恥骨聯(lián)合上3cm，在提取腹膜時(shí)，止血鉗應(yīng)垂直或向頭側(cè)插入提取。因腹式輸卵管結(jié)扎術(shù)切口小，局部注射麻醉藥液后，使組織水腫，若辨認(rèn)不清時(shí)，應(yīng)放松已鉗的部分，重新鉗取，提取腹膜后用刀柄剝離或用手指捏搓，只要細(xì)心，可以辨認(rèn)。在提取輸卵管時(shí)，無論用鉤還是用卵圓鉗，都要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，切忌用力提取造成損傷。

(3)在做腹膜外剖宮產(chǎn)時(shí)，若技術(shù)不很熟練，應(yīng)盡量采用側(cè)邊法找到三角區(qū)，由露出在三角區(qū)內(nèi)的子宮下段處開始，沿膀胱腹膜反折與膀胱側(cè)緣交界處，用手指向膀胱后做純性分離，分開膀胱與腹膜結(jié)締組織，逐步擴(kuò)大子宮下段。而經(jīng)膀胱頂法對(duì)膀胱剝離面較大，易使膀胱肌絲分離出血而造成膀胱損傷。

(4)如遇有生長在宮頸前方的肌瘤，子宮內(nèi)膜異位癥結(jié)節(jié)，盆腔結(jié)核粘連緊密或有既往子宮下段剖宮產(chǎn)史，此次需行子宮全切術(shù)時(shí)，其膀胱可與宮頸形成疤痕性粘連或膀胱移位，膀胱腹膜反折上移與壁層腹膜粘連，在切開腹膜和下推膀胱時(shí)都可能造成膀胱損傷，處理這類手術(shù)必須注意保護(hù)好膀胱及輸尿管末段，下推膀胱時(shí)最重要的是分清層次，原則上以鈍性分離為主，遇有疤痕性粘連無法下推膀胱，可采用銳性分離，要緊靠宮頸切除粘連，寧可將部分宮頸組織留在膀胱上，以避免膀胱損傷。

3.避免輸尿管損傷

(1)在做子宮全切術(shù)時(shí)要十分注意子宮動(dòng)、靜脈血管的處理，應(yīng)將子宮盡量向上、向?qū)?cè)牽拉，并充分下推膀胱，使輸尿管隨之分離，并盡量靠近子宮頸鉗夾子宮血管。在鉗夾切斷子宮骶骨韌帶時(shí)，應(yīng)盡量靠近子宮以免損傷輸尿管。分離輸尿管，不可用止血鉗鉗夾輸尿管，也不可損傷輸尿管鞘膜上的營養(yǎng)血管，以免發(fā)生血運(yùn)障礙，引起局部壞死，形成瘺管［1］。

(2)遇有巨大盆腔腫物、嚴(yán)重的炎性粘連、子宮內(nèi)膜異位癥或巨大腫物凸向闊韌帶時(shí)，常可使輸尿管移位，在結(jié)扎切斷骨盆漏斗韌帶前要先判明輸尿管，在剝離附件粘連時(shí)，要充分游離骨盆漏斗韌帶，如粘連較重，不能排除輸尿管時(shí)，要將上方腹膜打開，游離出輸尿管，在直視其走行的情況下，切斷、結(jié)扎卵巢血管。

(3)如發(fā)現(xiàn)鉗夾和結(jié)扎輸尿管時(shí)，應(yīng)盡快放掉鉗子或拆除結(jié)扎線，輕度損傷能自然恢復(fù)功能可不必特殊處理。估計(jì)輸尿管損傷較重時(shí)，應(yīng)果斷地將損傷部分進(jìn)行切除，做輸尿管斷端吻合術(shù)或其他適應(yīng)手術(shù)［2］。

4.避免子宮損傷

子宮穿孔是人工流產(chǎn)術(shù)的較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如穿孔后再伴有盆腔或腹腔臟器損傷、出血、感染等，則后果更為嚴(yán)重，甚至可危及生命。在術(shù)前要詳細(xì)詢問病史，如哺乳期子宮簿脆，短期剖宮產(chǎn)又孕者，子宮壁可出現(xiàn)薄弱的瘢痕，術(shù)前認(rèn)真進(jìn)行婦科檢查，了解子宮的位置、有無畸形，大多數(shù)子宮穿孔均發(fā)生在極度前屈或后屈的子宮，發(fā)現(xiàn)子宮損傷要及時(shí)認(rèn)癥，及時(shí)處理。

總之，在婦產(chǎn)科手術(shù)時(shí)，一旦發(fā)生副損傷，應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施，同時(shí)對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)生也提出了新的課題，對(duì)膀胱、腸管、輸尿管、子宮的損傷要及時(shí)辨認(rèn)，適時(shí)正確修補(bǔ)。只要術(shù)野暴露良好，術(shù)者按照解剖層次謹(jǐn)慎認(rèn)真地進(jìn)行剝離、切割、縫扎，止血，絕大多數(shù)手術(shù)副損傷是可以避免的。

1 菅彤彤，周彩峰，婦產(chǎn)科急性壓瘡10例護(hù)理體會(huì)［J］，河南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000年04期.

2 陳文軍，劉文彪，呂敏，婦產(chǎn)科手術(shù)致輸尿管損傷的手術(shù)治療(附25例報(bào)告)［J］，浙江創(chuàng)傷外科，2008年03期.

3 張麗敦，婦產(chǎn)科手術(shù)導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)損傷17例分析［J］，華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006年01期.