小兒斷指再植術后護理

關敏

小兒手指斷離后，如果不能再植或者再植失敗，將成為終身的殘疾，給患兒及家屬帶來巨大的心理創傷。但由于小兒年齡小，自制力差，加之疾病等因素，不能很好的配合治療，給護理工作帶來了一定的難度。我科自2007年10月～2009年11月對28例患兒進行再植獲得滿意效果，現將護理報告如下:

1. 臨床資料

本組28例39指。男17例，23指;女11例16指。年齡1.5～8歲。其中刀割傷9例

13指，機器絞傷6例9指，擠壓傷6例8指，咬傷3例3指，炮炸傷4例6指。受傷平面:末節20指，中節14指，近節5指。其中不完全離斷24指，完全離斷15指。受傷時間1～10小時。指別:拇指4指，食指8指，中指12指。環指12指，小指3指，經手術及護理后39指成活38指，1指因擠壓嚴重發生血管危象再植失敗。

2. 結果

本組38指成活，傷口一期愈合。1例1指重物擠壓傷，因指體挫傷嚴重再植失敗。成活率97.5%。術后隨訪0.5～2年，再植指體外形恢復良好，色澤，溫度正常，感覺恢復滿意。

3. 術后護理

(1)一般護理

病房安靜，舒適，盡量使用單人間。溫度保持在22～25攝氏度，避免溫度高低引起患兒不適及血管痙攣。室內紫外線外消毒1～2次/天，控制探視人群，室內禁煙。患兒取平臥位，絕對臥床，患肢石膏托固定。為減輕再植指體的腫脹，以軟枕墊高患肢平于心臟水平或者略高于心臟水平10cm。烤燈保暖，60W罩燈局部照射，照射距離為30～40cm。注意觀察石膏松緊，以免石膏脫落或者壓迫患肢。囑家屬多喂患兒高熱量，高蛋白，高維生素食物，少食多餐，防止便秘，忌辛辣刺激性食物，防止血管痙攣發生。

(2)疼痛護理

疼痛可使機體釋放5－羥色胺，其有強烈縮血管作用，如不及時處理可導致血管閉塞或者血栓形成，加之兒童自控能力差，疼痛引起的煩躁不安，促使血管危象發生。術后遵醫囑常規應用亞冬眠合劑和鎮靜劑，使其安靜度過疼痛期［1］。各項護理操作盡量安排在亞冬眠藥物起作用后進行，動作輕巧，以減少對患兒的干擾和刺激。

(3)再植指血液循環的觀察

術后嚴密觀察再植指體的顏色，溫度，腫脹程度，毛細血管充盈時間。術后24h每

30min觀察一次，以后1h觀察一次，3天后每2h觀察一次，一周后每6h觀察一次，共觀察2周，正常再植指體皮膚顏色紅潤，皮紋清晰，指腹飽滿，稍有腫脹，皮溫在33～55攝氏度，毛細血管充盈時間為2～3S。如果患指出現血管危象。若不及時處理，將會威脅患指的存活。動脈危象多發生在24h以內，常見于血容量不足，皮溫下降等。表現為皮膚蒼白，灰暗，皮膚皺紋加深，皮紋下降，指腹張力下降，毛細血管充盈時間長等。靜脈危象多是靜脈受壓，痙攣，吻合口血栓形成。表現為患指腫脹，暗紫，指腹張力增加，豐滿，膨脹，毛細血管充盈時間短。一旦發生血管危象應檢查敷料包扎是否過緊，有無血痂壓迫傷口，有無血腫或者水泡，如果發現應立即排除。加強保暖，使用低分子右旋糖，托拉蘇林等抗凝，解痙藥物，遵醫囑應用肝素，指側小切口放血，補充血容量等措施。進行動態觀察1h，如無明顯改善則進行手術探查，根據情況作適當處理。對于靜脈吻合少或者無靜脈吻合的末節離斷指，依靠肝素化，小切口放血來保持循環暢通者，應及時用干棉簽拭去滲出血液，便于觀察。注意觀察傷口敷料情況，若有少量持續滲血，表示凝血功能差，應減少抗凝藥物劑量。若為大量流血或者血樣滲出物，表明血管吻合破裂，應及時報告醫生，行手術探查。應掌握病情細微變化，及時觀察處理。本組2例，分別在4h，6h發生血管危象，1例及時查找原因，為血腫壓迫，經拆除過緊的縫線，加強保暖，并應用低分子右旋糖酐，罌粟堿等藥物后，1小時內緩解，血管危象解除，再植成活。1例處理后，血管危象不能解除，立即經手術探查，因栓塞嚴重，再植失敗。

(4)心理護理

小兒沒有持久性和堅韌性，自制力欠缺，加之患兒家屬緊張焦慮，往往對醫務人員提出較高的要求。這時護士應親切而耐心的詢問，熱情而周到的回答患兒家屬提出的問題。悉心體貼，關懷周到，讓患兒及家屬感到信任。及時與家屬溝通，了解患兒生活習慣，主動與患兒溝通，讓其明白患指制動的重要性及配合事項，鼓勵其主動配合治療，煩躁時及時解決引起不適的原因，利用講故事，做游戲，看畫書等分散患兒對患肢的注意力。確保患兒充足的睡眠。

(5)功能鍛煉

術后功能鍛煉不積極是造成再植指體運動功能恢復不佳的主要原因，因此在斷指再植的功能康復中，應有針對性的與患兒家屬進行溝通，使其了解功能鍛煉的重要性。術后2周傷口拆線，3周內可做超短波，紅外線理療，促使傷口愈合。4～6周拔出克氏針后開始功能鍛煉，教會患兒家屬輔導患兒做患指關節的伸展及握拳活動，以主動活動為主。動作由小到大，次數由少到多。6～8周可做主動和被動活動，練習持筷，握筆，扣紐扣，系鞋帶等精細訓練。告知患兒家屬活動時要輕柔并保護好再植指體，避免接觸過熱或過冷的物體，防止燙傷或凍傷。

小結

小兒斷指再植，顯微外科固然重要，但護理也不可缺少。我們認為，除做好一般護理外，做好疼痛的護理，嚴密觀察再植指體的血液循環，及時發現血管危象，及時查找原因，及時處理，做好患兒的心理護理是本組護理成功的關鍵，功能鍛煉也不可缺少，本組未因護理不當出現血管危象。

1 戴閩.實用骨科治療與康復［M］.北京人民出版社，2007:257－358.