真菌性鼻竇炎的診治與鼻內鏡下手術

陳志偉

鼻內鏡真菌性上頜竇炎在真菌性鼻竇炎中的發病率是最高的，其次是篩竇，蝶竇的發病是最低的，未見過額竇病例。以下是2005～2010年經過治療的32例真菌性鼻竇炎的臨床特征和鼻內鏡手術后的一些轉歸情況，現報道如下:

資料與方法

1.一般資料:32例患有真菌性鼻竇炎的患者，其中男22例，女10例;平均年齡為25～61歲。其中真菌性上頜竇炎有21例，合并真菌性篩竇炎15例。單純真菌性篩竇炎5例，合并真菌性蝶竇炎2例，單純真菌性蝶竇為4例。所有患者術前都進行鼻竇冠狀位CT掃描。

2.手術方法:手術采用全身麻醉5例，其余27例均采用鼻腔表面麻醉和鉤突周浸潤麻醉。在全麻術中采用控制性降壓，表面麻醉用1%的丁卡因加腎上腺素棉片，并與手術前30 min常規肌注魯米那鈉0.1 g，阿托品0.5mg肌肉注射，局麻患者術前還可口服止痛片加強止痛效果。手術采用仰臥位，麻醉滿意后按手術常規切除鉤突，暴露篩泡、中鼻道，尋上頜竇自然開口部向前、下、上擴大，自然竇口后緣黏膜予以保留，開放上頜竇，切除篩泡，開放篩竇，對合并蝶竇病變者從后篩進入蝶竇。如果鼻中隔偏曲影響引流或手術開放竇腔者可先矯正中隔。單純蝶竇炎者切除中鼻甲后端，自蝶竇前壁進入蝶竇，向內下方充分擴大蝶竇開口，清理竇腔內干酪樣物，對竇內水腫、肥厚黏膜予以保留。術中發現病變竇口黏膜明顯水腫，26例合并細菌感染，竇口處有粘稠黃色膿性分泌物溢出。32例患者手術時在竇腔內均發現了黑褐色團塊或泥樣、干酪樣物。竇腔黏膜也都有不同程度的充血、水腫、增生及息肉樣變。手術徹底清除竇腔竇腔內積留物，并送病檢，證實為霉菌團塊。開放竇口切除病變黏膜組織同樣病檢，為慢性炎性反應。竇腔內組織予以保留，并用20ml注射器接彎吸頭伸入竇腔，用生理鹽水及雙氧水反復沖洗。術后用膨脹海綿填塞術腔，術后2天抽出填塞物，腎上腺素丁卡因面片收縮水腫黏膜創面止血消腫，伸入彎吸頭入腔內，依然用生理鹽水及雙氧水反復沖洗。手術后常規使用抗生素一周，無須抗真菌治療，并鼻內鏡下清理竇口及篩竇腔內囊泡及肉芽組織，確保竇腔開發。

結 果

32例病例中，臨床表現持續性頭悶痛和或涕中帶血，口服及輸用抗生素無法有效控制，以血管性頭痛治療無效。10例長期口服去痛片、頭痛粉等止痛。CT影像結合鼻內鏡檢查:鼻道黏膜水腫充血明顯，合并細菌感染者中鼻道有粘稠狀膿性分泌物自竇口溢出。所有患者均行鼻內鏡檢查及鼻竇冠狀位CT掃描，CT掃描32例均發現不同程度的鼻竇炎表象，竇腔內有高密度影，顯影不均勻。其中5例有中鼻道息肉樣變。術后竇口黏膜病理檢查常為慢性炎性改變，在黑褐色團塊物中，可見大量真菌菌絲或孢子。全部患者均在鼻內鏡下手術，未見手術中及手術后并發癥。患者手術后隨訪3～18個月，1例術后兩月再次出現頭悶疼，每次沖洗均有少許褐色粉末狀物沖出，復查CT提示上頜竇殘留高密度影，鼻內鏡檢查發現上頜竇口狹小，引流不暢。二次手術，清理出霉菌團塊，擴大竇口，后間斷沖洗竇腔，隨訪6個月，治愈。其余患者半年內臨床癥狀均消失，術腔黏膜恢復良好，未再出現相關癥狀。

討 論

真菌性鼻竇炎臨床上分為侵襲性真菌性鼻竇炎、非侵襲性真菌性鼻竇炎、曲霉菌瘤型和變態反應型四型［1］。鼻竇真菌球為竇腔內大量真菌絲組成的團塊，是黏膜外的真菌感染引起，患者全身的健康狀況均都良好，并沒有發生全身免疫力低下的情況，當患者鼻腔鼻竇黏膜上皮纖毛功能低下，或解剖異常阻礙鼻腔鼻竇通氣和引流導致竇腔微環境改變，如缺氧、pH值變化、潮濕等導致真菌繁殖。非侵襲性鼻竇炎的致病菌多為侵襲力低的曲霉菌［2］。真菌性鼻竇炎主要的臨床表現有頭痛，眼痛和或涕中帶血為主要癥狀，此病例中真菌性篩竇炎、蝶竇炎患者都有不同程度的頭痛、眼痛或頭昏。頭痛、眼痛癥狀為鼻源性，為鼻腔鼻竇病變致黏膜腫脹，鼻腔鼻竇通氣和引流障礙，感染產生毒素吸收刺激所致，病變侵犯篩竇、蝶竇則癥狀明顯，真菌性鼻竇炎合并急性細菌感染則表現類似急性鼻竇炎。病變導致黏膜受損傷則表現為黏膜水腫、充血、出血。真菌性鼻竇炎的影像檢查首選CT掃描，其表現具有明顯特征性，常為單側單竇發病，高密度影，CT值較高(＞40 HU)，增強掃描時無強化表現，竇內常有與竇壁無關的斑點狀或條索狀鈣化影。由于真菌性鼻竇炎在臨床上以非侵襲性鼻竇炎最為常見，其病灶僅存在于竇腔內和黏膜表面，因此手術開發竇腔、清理真菌團塊，保持引流通暢是治療真菌性鼻竇炎的首選方法，通過手術徹底清除鼻腔和鼻竇內的病變組織和團塊狀的菌絲或孢子，建立良好的鼻腔鼻竇通氣引流是治療真菌性鼻竇炎的關鍵。

1 黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學?M?.北京:人民衛生出版社，2009:1091-1095.

2 韓德民，周兵.鼻內窺鏡外科學?M?.北京:人民衛生出版社，2001:80-81.