278例急腹癥病人經腹腔鏡診治體會

趙存源 常文閣

急腹癥病人在普外科比較多見，主要包括腹腔的炎癥性病變、梗阻性病變和腹部創傷。手術是治療外科急腹癥的主要手段之一，近年來，隨著腹腔鏡技術的普遍開展，技術逐漸成熟，適應證也在逐步擴大。現對我院2003年～2011年278例急腹癥經急診腹腔鏡探查結果分析如下。

資料與方法

1.一般資料：本組男165例，女113例，年齡16～81歲，平均年齡48.5歲。其中急性闌尾炎154例;急性膽囊炎、膽石癥93例;急性重癥胰腺炎8例，5例合并大量腹腔積液;消化道穿孔10例;外傷性脾破裂7例;粘連性腸梗阻6例。

2.手術方法：臍周作一個10 mm小切口，置入Trocar建立人工氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，如腹脹明顯如重癥胰腺炎合并腸脹氣，則應用開放人工氣腹法。經鞘置入腹腔鏡環視腹腔，明確確診斷后根據病灶位置選擇操作孔位置，一般為2～4個。

(1)急性闌尾炎：采用連續硬膜外麻或氣管內插管全麻，術前排空小便。患者取頭低足高30°，左側30°臥位，直視下在臍與恥骨聯合中點置5 mm Trocar，根據闌尾位置靈活地在麥氏點周圍再置5 mm Trocar，緊鄰闌尾用雙極電凝凝閉、切斷闌尾系膜，用套扎器在闌尾根部結扎闌尾，切除闌尾后從套管內取出，若闌尾腫脹嚴重，則右下腹戳孔改為10 mm Trocar，如果闌尾穿孔腹腔內膿液較多，則反復用0.2%甲硝唑溶液和生理鹽水沖洗，根據腹腔污染程度決定是否放置髂窩引流管［1］。

(2)胃十二指腸潰瘍穿孔：以臍下為觀察孔，平行觀察孔分別在左右鎖骨中線處5 mm Trocar作為輔助操作孔和10 mm Trocar主操作孔。探查全腹腔，確診為胃或球部潰瘍穿孔后進行活檢，用3.0可吸收線進行修補，縫合3～4針，加蓋大網膜結扎固。用0.2%甲硝唑溶液和生理鹽水沖洗腹腔，在溫氏孔和盆腔分別置引流管［2］。

(3)急性膽石癥：患者取頭高足低15～30°，左側30°臥位，直視下在劍突下放置10 mm Trocar，在右鎖骨中線及右腋前線肋緣下分別置入5 mm Trocar，充分顯露膽囊前三角及后三角解剖關系，若遇膽囊三角炎癥粘連緊密，無法解剖出三角關系者，可于膽囊頸處，甚至體頸交界處分離漿膜，利用電凝鉤及吸引器刮、推、吸向下解剖至膽囊頸管，在確定膽囊管無殘余結石的情況下，緊鄰膽囊頸上3枚鈦夾夾閉膽囊管，剪斷膽囊管，將膽囊從膽囊床剝離，膽囊床放置引流管。

(4)腹部外傷腹腔鏡探查：患者取平臥位，盡量利用腹壁原刀口置入腔鏡探查，迅速明確損傷的是實質性臟器，還是空腔臟器，或僅是大網膜、腸系膜、腹壁損傷，若實質性臟器損傷嚴重、出血迅速、部位隱蔽，腔鏡下處理相當困難或易漏診的患者，則果斷中轉開腹，能用腔鏡處理的損傷則應立即相應處理，能保守治療的腹部損傷，則結束手術。外傷性脾破裂采用全麻，頭側抬高15～30°，右側傾斜60～80°。在臍上、劍突下，左鎖骨中線肋緣下5 mm，及腋前線肋緣下分別作10，5，10及12 mm戳孔，吸盡積血暴露脾臟，用超聲刀分離脾周韌帶，游離脾門，分離顯露胰尾上方脾動脈，給予大號鈦夾夾閉，用腔內直線型切割釘合器離斷脾蒂，切下脾臟［3］。

(5)粘連性腸梗阻松解：患者取平臥位，第一戳孔選用臍下或距原手術疤痕5 cm以上部位，采用開放法置入10 mm Trocar，氣腹建立后插入腹腔鏡，直視下根據腸粘連的部位、程度、另置2～3個5 mm Trocar，采用電凝鉤或電凝剪離斷引起腸梗阻的粘連帶，若腸管與腹壁或切口粘連形成銳角或固定于腹壁者，則用無損傷鉗抓住腸管牽離腹壁，用剪刀銳性分離粘連，若腸管之間粘連牽拉扭折形成銳角者，則用2把無損傷鉗抓住粘連腸管，剪刀銳性分離粘連，若腸管間粘連嚴重，辨認分離困難者，則中轉開腹，凡腸管漿肌層有破損均需縫合，術終用生物蛋白膠涂抹于術野［4］。

(6)重癥胰腺炎：采用1孔法建立腹腔鏡下的操作環境，即開放法臍孔置入10 mm Trocar，吸出部分腹腔積液，建立氣腹。于劍突與臍連線中點，左右上腹及右髂窩分別戳孔置入5 mm Trocar，以劍突下10 mm Trocar操作孔為主操作孔，左右上腹5mm Trocar輔助操作孔，用超聲刀切開胃結腸韌帶，切開胰腺包膜，清除壞死組織后放置引流管［5］。

結 果

本組中278例外科急腹癥患者，272例(97.8%)獲得明確診斷，腹腔鏡手術治愈236例(84.9%);術中改常規開腹手術治療32例(11.5%)，其中21例膽囊結石合并膽總管梗阻患者因膽總管周圍組織水腫粘連嚴重改常規手術，8例闌尾炎周圍組織粘連，腹腔鏡不能，解剖不清，改常規手術;3例脾破裂合并肝破裂改常規手術;10例(3.6%)腹腔鏡探查后明確診斷，無手術指征，免做手術治療;3例(1.1%)腹腔鏡術后出現并發癥其中2例膽囊結石術后腹腔出血，再次手術止血后痊愈，1例胃潰瘍穿孔修補術后出現修補口瘺，常規行胃大部切除后治愈。以上病例均痊愈出院。

討 論

近幾年來，隨著我國微創理念的普及和腹腔鏡手術設備的提高和手術經驗的不斷積累，腹腔鏡技術在外科急腹癥診治中的適應證不斷拓寬并已取得良好的臨床效果［6］。它使許多臨床診斷困難的外科急腹癥獲得了準確的診治。

急性闌尾炎是外科常見的急腹癥，相關資料顯示闌尾炎陰性剖腹率達10～30%，尤以育齡婦女多見［7］。本組154例腹腔鏡闌尾切除術顯示：腹腔鏡能提供可靠的診斷并同時在腹腔鏡下予以切除處理。術中闌尾不與腹壁接觸，術后傷口感染率明顯降低。但是由于腹腔鏡顯露和縫合操作的局限性，本組8例中1例因為闌尾周圍粘連嚴重，腹腔鏡不能有效分離粘連，故而改行常規開腹手術。

腹腔鏡膽囊切除術(Lc)是治療膽囊良性病變的首選術式，隨著手術經驗的不斷積累，手術設備的不斷提高，現在絕大多數急性膽囊炎患者可利用腹腔鏡技術安全地完成手術，本組中一例因膽囊周圍組織粘連嚴重，解剖關系不清，盲目夾閉膽囊動脈，造成術后腹腔出血進行2次手術。

急診腹腔鏡探查術是集診斷、手術治療為一體的現代化外科治療技術，有著廣闊的發展前景。但是同時對臨床醫師提出了更高的要求，要求臨床醫師要具備豐富的臨床經驗和嫻熟的腹腔鏡操作技術，包裹鏡下縫合、止血，切割閉合器的規范應用等。總之，腹腔鏡在急腹癥外科的應用，使患者不但得到了有效地治療，而且減輕痛苦，減少術后并發癥，縮短住院時間。

1 高青，李琪，徐靜.腹腔鏡技術在非創傷性外科急腹癥中的應用［J］.云南醫藥，2008，29(3)：253－255.

2 許建平，范德標，林海軍，等.腹腔鏡與開腹手術治療124例消化性潰瘍急性穿孔的對比研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2006，11(1)：28－29.

3 周君，屠政斌.腹腔鏡在急腹癥中的臨床應用［J］.中外醫學研究，2011，9(19)：131－132.

4 陳季松，張先林，龔學東.腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻的臨床分析［J］.中國醫學創新，2011，8(34)：28－29.

5 孫健.腹腔鏡下腹腔灌洗引流治療重癥胰腺炎的臨床療效觀察［J］.中國基層醫藥，2011，18(18)：2517－2518.

6 趙挺，裘華森，劉金明.腹腔鏡在外科急腹癥診治中的應用評價［J］.中國普通外科雜志，2002，11(12)：753－754.

7 郭育鵬，薛小飛，張文杰，等.腹腔鏡闌尾切除術治療急性闌尾炎107例［J］.陜西醫學雜志，2012，(2)：183－185.