心衰病人合并腎衰的預防和治療對策

邊雷

1.腎功能與心力衰竭的關系

腎臟可被看作是循環系統的一個組成部分。在這個完整的系統里，心血管功能調節和腎臟功能調節有著密切的關聯，如果患者表現有腎功能不全和衰竭也就會影響到心血管的功能，也是導致心力衰竭的重要原因之一，后者又進一步損壞腎的功能。反之，心力衰竭也可影響到腎功能，引想急性或慢性腎衰竭，進一步導致心血管情況的惡化［1］。

腎衰竭是心力衰竭常見的并發癥，腎功能的減退又與心力衰竭的發病率及死亡率相關，有關研究表明，肌酐清除率每分鐘每下降10%，4年的心性死亡率就增加25%。正常情況下，休息狀態時血液的17%～24%分布在肝臟，15%～19%分布在腎臟，10%～15%分布在腦循環;而運動狀態時，高達70%的血流轉移到運動肌群。心力衰竭患者無論休息或運動時，因為外周阻力的增加以及心排出量的減少，使腎血流量減少，這些血流動力學改變又可激活神經內分泌系統;這些均是導致腎功能惡化的因素。除外，用于治療心力衰竭的藥物也會影響腎臟功能。

2.心力衰竭合并腎衰竭的類型

腎衰竭的臨床類型分為急性和慢性腎衰竭，而慢性腎衰竭又常因為心力衰竭而急性加重。

(1)急性腎衰竭：心力衰竭情況下，最常合并的急性腎功能不全是腎前性氮質血癥。腎灌注的減少與腎小球濾過率的減少反射性激活腎素－血管緊張素－醛固酮系統，腎小球囊內壓的自我調節及腎小管對水鈉排泄的減少，導致心力衰竭惡化［2］。腎前性氮質血癥的診斷可根據化驗檢查的典型改變：高尿比重、低尿鈉濃度及高尿滲透壓。如果心力衰竭不能改善，會導致更多的腎單位受損及最終發生急性腎小管壞死。

(2)慢性腎功能不全：慢性腎功能不全最常見的原因為糖尿病、高血壓、腎小球腎炎和多囊腎等疾病，心血管疾病是需要透析治療患者最主要的致病及致死原因，占所有原因的50%以上。心血管疾病的常見危險因素如高血壓、糖尿病、吸煙、血脂紊亂及動脈粥樣硬化也是腎功能惡化的危險因子，除外上述常見的危險因素，腎衰竭本身也是加速心血管疾病的發展，并使心衰預后惡化。腎功能不全的患者中，心功能不全是最常見的，在患者有透析指征前，30%的患者有心力衰竭癥狀，80%的患者超聲心動圖檢查異常。慢性腎功能不全常伴有高血壓、貧血、容量負荷過重、甲狀旁腺功能亢進及鈣磷代謝異常，這些因素與左室肥厚、左室擴張、心肌纖維化及血管與心臟瓣膜鈣化相關［3］。

3.心力衰竭合并腎衰竭的治療

要改善伴有腎衰竭的心力衰竭患者的預后，應致力于可治療的因素。

(1)高血壓：良好的血壓控制可延緩糖尿病及非糖尿病腎病的進程。首先藥物為ACEI，因為它對左室肥厚的有效作用及對心力衰竭的預后改善，同時可減少糖尿病患者的蛋白尿［4］。

(2)糖尿病：對于糖尿病患者應該更嚴格的控制血壓變化，同時嚴格控制血糖，以減輕對腎功能及心功能的損害。

(3)應用他汀類藥物：該類藥物可以控制升高的膽固醇，不僅可預防心血管疾病，還可同時減慢腎功能的害。

(4)飲食療法：每天注意攝入的蛋白和鹽的量。通常每天每公斤體重攝入的蛋白應小于0.6g。

4.小結

如何去治療慢性心衰早在20世紀40～60年代，醫學專家以為心力衰竭是由于心肌收縮力降低導致的，主要以洋地黃、利尿藥進行治療。到了70～80年代，醫學界對心衰的熟悉又發生了變化，以為心室負荷過重引發了心衰，開始應用血管擴張藥、正性肌力藥治療心衰。90年代之后，對心衰的熟悉有了里程碑式的奔騰，"神經內分泌的激活"引發了心衰的發生與進展，逐步確立了以血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI)、β受體阻滯藥、醛固酮拮抗藥為三大基石的慢性心衰治療方案。雖然，心衰的治療有其成功的經驗和方案，但是心衰患者合并的疾病種類和原因也較嚴重和復雜，在依據上述治療方案采取治療時，更要注意合并癥的可治療方案，在治療心衰的同時避免誘發合并癥的發生或加重。

1 盛曉華，汪年松，簡桂花，等.CVVH治療慢性腎功能不全伴充血性心力衰竭患者的療效觀察?J?.中國血液凈化，2005，4(8)：440－442.

2 王晏平，鄒作君，王旭，等.連續性血液濾過對老年性瓣膜病并發頑固性心力衰竭的治療作用?J?.中國血液凈化，2005，5(3)：154－156.

3 盛曉華，汪年松，簡桂花，等.CVVH治療慢性腎功能不全伴充血性心力衰竭患者的療效觀察?J?.中國血液凈化，2005，4(8)：440－442.

4 王晏平，鄒作君，王旭，等.連續性血液濾過對老年性瓣膜病并發頑固性心力衰竭的治療作用?J?.中國血液凈化，2005，4(3)：154－156.