Braden評分表在神經內外科的臨床應用

徐英

Braden評分表在神經內外科的臨床應用

徐英

目的 研究Braden評分表在神經內外科的臨床應用。方法 應用Braden評分量表對神經內外科病人進行壓瘡風險評估，對高風險患者及時采取護理干預措施。結果 護理人員能自覺采取壓瘡預防措施，壓瘡發生率下降。結論 正確評估，積極護理干預，增加了患者的舒適度，增強了護理人員的責任心，提高了基礎護理質量。

Braden評分表；神經內外科；壓瘡；護理干預

壓瘡是由于局部組織長期受壓，造成局部血液循環障礙，持續缺血、缺氧、營養不良而致的軟組織壞死和潰瘍[1]。神經內外科患者是壓瘡的高發人群，常伴有意識障礙、躁動、全身多發傷、軀體移動障礙、感覺喪失等，加之病情危重、病程長、自主活動能力較差、營養攝入不能滿足機體需要，有時需制動或約束，造成皮膚受損，易發生壓瘡。通過2年多的臨床實踐，筆者發現準確評估、制定有效的預防措施是壓瘡護理的關鍵。筆者將Braden評分表應用于神經內外科患者，護士主動行使護理干預措施的行為大幅提高，收治的2000多例患者，僅1例發生Ⅰ度壓瘡。因此，使用Braden評分表評估患者發生壓瘡的危險程度，及時采取護理干預措施，降低了壓瘡的發生率?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月～2012年3月入住江蘇省常熟市中醫院腦科中心進行常規入院Braden評分的患者61例（男37例，女24例），年齡23～86歲，平均48歲。輕、中度風險Braden評分≤16～13分16例，高度風險Braden評分≤12～10分5例，極高風險Braden評分≤9分的40例。院外帶入壓瘡者4例，院內發生1例，發生率僅為1.75%。該類患者的意識情況運用格拉斯哥評分（GCS）評分量表8分以下45例，9～11分13例，12分以上3例，其中躁動不合作者7例，合并腹瀉患者有9例。

1.2 方法

1.2.1 Braden評估表是國際上常用的壓瘡評估量表。評分表包括認知能力、潮濕度、活動能力、移動動能力、營養攝取能力、剪切力和摩擦力6個參數。除摩擦力和剪切力外每項參數的壓瘡危險度由輕到重，分值依次為4、3、2、1分，摩擦力和剪切力的壓瘡危險度由輕到重依次為4分、3分、2分，最高合計23分。Braden評估表計分結果判斷：總分≤9分為極高危，總分≤10～12分壓瘡發生危險度為高危，13～14分壓瘡發生危險度為中危，15～16分壓瘡發生危險度為輕危。

1.2.2 護理部成立壓瘡指導小組，制定Braden計分結果判斷和預防壓瘡的指導原則，分發給各科室，科室內組織大家學習并掌握標準和要求?？苾瘸闪⒂勺o士長、護理組長組成的壓瘡小組。護理部不定期對壓瘡組成員進行壓瘡知識培訓和更新，使其能掌握壓瘡知識的新進展、新觀念。

1.2.3 壓瘡評估流程 新患者入院后，由床位護士全面評估患者情況，如果Braden評分≤12分立即匯報護士長。護士長、護理組長組成的壓瘡小組詳細閱讀患者資料，了解患者的病情和各項檢驗、檢查結果，針對壓瘡評分表的逐項內容進行評估、分析、討論、評分、統一認識并做好記錄。分值的高低反映壓瘡發生的危險度，分數越低危險性越高。評分≤9分為“極高危險”，須填寫壓瘡預警報高單并當日上報護理部、大科壓瘡指導小組，護理部派小組成員到科室協助指導各項壓瘡預防措施的落實和開展；每周評分2次；分值12～10分定為“高危險”，科內重視，采取相應護理措施，每周評分兩次；分值在16～13分，每周評分一次。Braden評分低于12分的患者在床頭安放壓瘡預警標識，警示護理人員此患者為壓瘡高危人群，應嚴格規范執行各項預防壓瘡的護理措施。各班次加強床邊交接班，了解全身皮膚情況。同時護士長、護理組長每日檢查護理措施落實及壓瘡轉歸情況，及時發現問題，及時修訂護理措施，同時做好護理記錄?；颊叱鲈?，將患者轉歸情況匯報護理部。

1.3 措施

1.3.1 根據不同的評分分值段采取措施

1.3.1.1 Braden評分≤12分的患者 必須使用氣墊床或減壓床墊、三角形翻身枕，翻身枕幾個斜面做成不同角度，可配合患者不同臥位；根據患者皮膚情況定時翻身，拍背，側臥時側傾30°，避免90°直立[2]；保持床鋪平整、無屑，穿棉質的寬松衣服；長期臥床者避免頻繁熱水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮膚的自然屏障，避免皮膚過于干燥，保持皮膚清潔柔潤；使用一次性床墊的患者上面用棉質橫單覆蓋，尿失禁者使用棉質松軟尿墊，避免直接與皮膚接觸，污染后及時跟換，防止或減少大小便失禁對周圍皮膚的浸漬，必要時遵醫囑行保留導尿，保持局部干燥清潔；加強病房巡視，掌握患者皮膚的受壓情況，酌情使用皮膚保護膜、減壓貼等新型壓瘡敷料以降低壓力和摩擦力引起的損傷；避免拿捏按摩骨骼隆突部位；注意各種導聯線、引流管位置擺放正確，是否打折或壓于身下；根據病情給予合理飲食，保證攝入，必要時可遵醫囑予胃腸道內、胃腸道外的營養支持；保護好約束部位的皮膚，約束帶內可用襯墊或小毛巾，松緊適宜，定時檢查，防止皮膚受損；班班交接受壓部位；出現難免壓瘡時做好壓瘡登記，床邊建立壓瘡觀察表，班班記錄，同時上報護理部。根據壓瘡分期積極采取相應護理措施。

1.3.1.2 Braden評分16～13分的患者 評估患者各參數的詳細分值采取護理措施，可使用氣墊床、三角形翻身枕，避免損傷皮膚，床檔、便器用毛巾包裹；患者病情危重或體弱無力者，受壓處皮膚給予壓瘡敷料預防性保護；避免一切不良因素對皮膚的刺激，針對肢體活動差的患者，避免增加摩擦力的動作，經常巡視病房，將生活用品放在患者的床旁，滿足患者的需要；保護好約束部位的皮膚，松緊適宜；協助翻身q2h，應隨時檢查皮膚有無異樣，班班交接受壓部位。

1.3.2 針對單項高危參數采取針對性護理措施 筆者發現單項極高危參數有潮濕、摩擦力和剪切力2項。在臨床護理實踐過程中，筆者發現壓瘡危險因素中存在極高危的個性因素。患者Braden評分計分可能不具有高風險，但因某高危的個性因素的持續影響，也可引起壓瘡的發生。因此，根據不同原因采取相應護理措施，有的放矢，壓瘡的發生可明顯減少。

1.3.2.1 腹瀉時采取相應措施 保持局部皮膚清潔柔潤，清潔干燥后油膏或潤膚膜；禁止用爽身粉涂擦；大便失禁肛周發紅時，盡可能暴露局部，局部使用鞣酸軟膏起到收斂隔水作用，保持清潔干燥；清醒者，指導其排便訓練，注意調整飲食結構；了解腹瀉的原因，注意腹部的保暖；作好心理護理，解除思想壓力。

1.3.2.2 摩擦力和剪切力單項分值高的患者 局部使用壓瘡敷料預防性保護，降低壓力、摩擦力對組長的損傷；保持床鋪平整、無屑；作好心理護理，保持情緒穩定；必要時遵醫囑使用鎮靜劑。

2 結果

2010年1月～2012年3月Braden評分≤16分且入院時無壓瘡的患者共57例，有1例顱腦外傷合并精神癥狀躁動的患者發生了Ⅰ度壓瘡。

3 討論

3.1 百分百的避免壓瘡是不可能的，但可以通過護理人員的護理干預措施減少壓瘡的發生。壓瘡的發生不僅增加患者痛苦，影響疾病的恢復，甚至危及患者的生命。一經形成難以愈合，壓瘡的預防和護理就成為護理工作重點。壓瘡的預防重于治療。防患于未然是我們護理工作者對壓瘡的積極態度[3]。

3.2 運用Braden評分量表使我科護理人員統一認識，能及時、有效、客觀的評估壓瘡發生的危險程度，根據不同的壓瘡評分分值和單項極高危因素，針對性采取切實可行的護理措施，提高了護理人員的責任心，提高了基礎護理質量[4]。

3.3 摩擦力和剪切力單項分值高的患者，特別是躁動不配合的患者，摩擦力具有不可靠性。因病區內醫生要考慮患者的呼吸因素，不可能使患者處于深度的鎮靜狀態中，一旦發生壓瘡，積極處理后愈合也較快。局部予壓瘡敷料外用，根據滲液情況及時更換，一般3～5d滲液逐漸消失，1周左右就可愈合，值得在今后的工作中加以摸索和探討。

[1] 馬桂芳.壓瘡管理流程的應用及效果[J].吉林醫學，2008，29(10)：840.

[2] 來文萍.Braden評分在預防ICU患者壓瘡中的護理體會[J].現代中西醫結合雜志，2008，17(14)：2219.

[3] 潘惠蘭，楊文潔，陳英娜，等.老年患者壓瘡的預防及護理進展[J].當代醫學，2011，17（27）：123-124.

[4] 陳晨，胡春華.兒科臀部護理效果分析[J].中國醫藥科學，2011，1(16)：120.

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.24.091

215500 江蘇省常熟市中醫院腦科中心 （徐英）