心肺復蘇在實際應用中的幾個特殊方面

解新良

國際復蘇聯合會和美國心臟協會聯合推出的《2010心肺復蘇與心血管急救科學國際共識》(以下簡稱《共識》)2010年10月同時在美國心臟協會主辦的《循環》與歐洲復蘇委員會主辦的《復蘇》雜志上發表。我國急救醫學界稱為《2010心肺復蘇與心血管急救指南》。近日連續拜讀了李春盛［1］、沈洪［2］、趙明達［3］等幾位知名專家對《共識》內容的解讀，受益匪淺，收獲頗豐。新指南對許多救治方法的安全性及有效性給予了肯定，根據大量循證醫學證據也指出了一些方法的無效。筆者就對心肺復蘇內容及程序發表一下個人不同的看法，以期與急救醫學界同道共同商榷。

一、2010新指南的變化

1.“生命鏈”延長至5環節:2010新指南將搶救心臟驟?；颊叩纳骀溤鲋廖鍌€環節。即早期迅速識別心臟驟停并迅速啟動EMSS;早期實施CPR，強調胸部按壓;早期除顫;快速轉運，進行有效的高級生命支持;全面的心臟驟停復蘇后期救治。

2.基礎生命支持有改變:2010新指南中將AB－C改為C－A－B，刪除了“看”、“聽”、“感”等程序，簡化了CPR流程，做到簡單、實用、易操作、易學習、易掌握并有實效。發現患者突然倒地，無意識、無呼吸或異常呼吸而不必檢查脈搏就必須假定是心搏驟停，目擊者首要任務不是判斷有無脈搏，而應立即進行胸外按壓，至少100次/min，按壓深度至少5cm，兒童4cm，并呼叫EMSS。如是非醫務人員，僅進行胸外按壓即可，不得停頓，按壓應有力快速，胸廓完全彈回，直到醫務人員趕到進行除顫。

3.高級生命支持加強:新指南強調，良好的BLS是成功進行成人高級心血管生命支持(ACLS)的基礎，強調從確認心臟驟停開始，至自主循環恢復到出院，進行多學科綜合救治的重要性。ACLS評估及干預，對長期存活及良好的生活質量至關重要。仍然推薦建立血管通路，應用藥物，放置人工氣管，但必須不能中斷胸外按壓和電除顫。阿托品不再推薦常規用于無脈性電活動/心臟停止。推薦應用二氧化碳分壓值監測CPR質量和識別是否自主循環恢復。

4.復蘇后仍要積極救治:心臟驟停后，許多器官受到傷害，因此，復蘇后的救治同樣重要。新指南指出，將院前心臟驟?；颊咿D至具有復蘇后綜合救治條件的醫院，包括急性冠脈綜合征、神經系統疾病救治、ICU及低溫治療的醫院。將院內心臟驟?；颊邚吞K后轉送至可提供復蘇后綜合治療的ICU中。確定并治療心臟驟停的誘因，預防心臟驟停的復發，以及給予存活患者提供各種康復性服務。

5.團隊協同重要性:為了完成高質量的CPR，必須由經過良好培訓的專業人員組成團隊，2010新指南建議加強院前、院內急救團隊成員的分工與協作共同完成許多工作，諸如胸部按壓，氣道處理，人工呼吸，探測心率，電擊除顫以及藥物治療等。

6.教育的重要性:2010新指南強調教育的重要性，它不僅是醫學技術問題，又是社會進步、經濟發展、人文素質問題。其心肺復蘇成功的關鍵是全社會公眾對CPR是否認識和掌握，急救鏈是否通暢，BLS是否規范和過硬。從EMSS出發，CPR應是社區公眾掌握的簡單、有效、廉價的救命技術，為院前急救人員到達現場，進一步救治，贏得時間。對急救人員強調系統組織、實施、教育協調。教育的質量和再訓練次數是提高復蘇有效性的關鍵因素。強調政府及全社會公眾參與的重要性。文獻報道出院存活率在不同地區或國家相差5倍之多?？梢娊逃匾?。

7.倫理學問題:新指南指出，無論院內外、不同的施救者(初級或高級)，是否開始CPR或如何終止CPR各不相同。無論實施BLS或ACLS，必須在一個合法的終止復蘇原則的指令下才能終止復蘇。強調除有書面、署名、注有日期的放棄實施復蘇的指令文書外，同時承認口頭的放棄復蘇指令可減少大量無效的復蘇操作。指定團隊中成員回答家屬的問題，對家屬進行安慰，可在CPR期間和終止后給家屬提供穩定情緒方面的支持。由于移植組織和器官的日益增長，建議患者家庭成員應給予支持。

二、新指南是急救專家們采用循證醫學方法得出的碩果，無疑給急救醫師以新的動力，為患者高質量生存帶來新的希望，但執行A－B－C程序幾個方面在不同情況下可能有所不同，如氣道異物窒息引起的心臟驟停等，分述如下。

1.新指南將成人及兒科病人(包括兒童及嬰幼兒，不包括新生兒)基本生命支持A－B－C(開放氣道、人工呼吸、胸外按壓)改為C－A－B。提高心臟驟停患者存活率的關鍵是盡早胸外按壓和電除顫。這就縮短了從心臟驟停到開始胸外按壓的時間。新生兒死亡多因窒息所至，新指南仍把心肺復蘇搶救程序為A－B－C。

2.急性中毒救治問題:我們所在地區是農業大縣，每年搶救千余例急性農藥中毒患者，其中有機磷農藥中毒及擬除蟲菊酯類農藥中毒為主?；颊呔憩F為口鼻大量分泌物或嘔吐物，搶救這類患者，要首先減少分泌物和清理嘔吐物，筆者認為，搶救程序還是應該執行A－B－C。

3.醉酒患者的搶救:大多醉酒患者出現嘔吐，患者多因嘔吐物窒息所至呼吸心臟驟停死亡搶救這類患者，清理口腔嘔吐物，放置口咽氣管，打開氣道，通暢呼吸道是關鍵，但是同時進行胸外按壓。

4.對于那些因缺氧或窒息(淹溺、吸入粉塵或異物)而導致的心臟驟?；颊?，以及發生時間較長的心臟驟停患者，經過心肺復蘇訓練的施救者還是應該進行常規的心肺復蘇。

總之，新指南是急救專家們采用循證醫學方法進行文獻回顧分析，評價證據等級，進行科學闡述，最后形成的共識，無疑是急救醫學界的重要財富。但是，醫學又是一門科學，科學是發展的、不斷變化的，因此，任何醫學標準或指南都不是機械的、不可動搖的，新指南5年后還會有新增、修改或刪除。所以，我們要從實際出發，因實制宜，因病救治，科學施治，才能提高救治成功率。

1 李春盛.對2010年美國心臟協會心肺復蘇與心血管急救指南的解讀［J］.中國危重病急救醫學，2010，22(11):641 －644.

2 沈洪.探究2010心肺復蘇與心血管急救指南主要改變內容的循證依據［J］.中國危重病急救醫學，2010，22(11):645 －648.

3 趙明達.2010版美國心臟協會復蘇指南對基礎生命支持的重要改變［J］.中國急救醫學，2010，30(12):1063 －1065.