損傷控制技術在以腹部損傷為主的嚴重多發(fā)傷中的應用

楊璟鋒 顧凌 梁衛(wèi)東 劉文威 黃興偉

資料與方法

1.一般資料 本組資料共67例，男55例，女12例;年齡13～78歲，平均38.7歲。分為損傷控制外科(damage control surgery，DCS)組31例和早期全面治療(early total care，ETC)組36例。兩組入選者均為多發(fā)傷且為創(chuàng)傷極端嚴重患者，創(chuàng)傷嚴重度評分(injury severity score，ISS)大于25分。ETC組病人要求病情與DCS組嚴重度一樣，ISS評分、年齡、性別、體溫、凝血酶原時間、pH值、損傷至就診時間兩組比較差異無顯著性(P＞0.05)。與DCS組病人在同一時期，完全隨機選擇。致傷原因:道路交通傷33例，高處墜落傷18例，機器壓榨傷8例，塌方壓傷5例，刀刺傷3例。其中腹部閉合傷37例，腹部開放傷12例，無腹部臟器傷18例。兩組患者還需具備以下條件:①嚴重腹腔臟器損傷，如嚴重脾破裂、嚴重腸管損傷等。②胸腹腔臟器損傷和(或)大血管損傷，如心臟及大血管傷、開放性骨盆骨折和骨盆血腫破裂、嚴重肝臟及肝周血管傷;③出現(xiàn)致命三聯(lián)征，酸中毒，pH值 ＜7.1堿剩余大于14;體溫 ＜34℃;凝血功能障礙:凝血酶原時間＞16s，活化部分凝血活酶時間＞50s;④大出血，收縮壓＜70mmHg等血流動力學不穩(wěn)定;估計失血量＞4L;或輸濃縮紅細胞大于10u;或手術室內(nèi)血液置換＞4L;或手術室內(nèi)液體置換＞10L。⑤腹部張力高，無法關閉腹腔;⑥估計患者的手術時間＞90min。

2.治療方法ETC組:常規(guī)在患者入院后即行靜脈輸液，邊抗休克邊手術，一期詳盡手術，在解剖上修復創(chuàng)傷，術后入住ICU，繼續(xù)復蘇和監(jiān)護。DCS組:首先控制致命性因素，保持呼吸道通暢，控制大出血，建立中心靜脈通路，維持生命體征平穩(wěn);其次采用簡化手術即以止血與控制污染為主，要求簡單有效迅速，手術時間不能大于90分鐘;然后收住ICU復蘇和監(jiān)護，包括糾正低體溫、改善凝血功能障礙、糾正酸中毒，恢復呼吸、循環(huán)功能，預防膿毒癥發(fā)生;最后行確定性手術治療。DCS組對應視其危及生命的程度及后果應用優(yōu)先手術原則。對胸部穿透傷、心臟大血管損傷、張力性氣胸、進行性血胸、氣管裂傷者優(yōu)先開胸;對腹部穿透或開放傷、腹腔內(nèi)大出血者優(yōu)先開腹;對有腦疝趨勢者、腦室明顯受壓者需優(yōu)先開顱。如果有2個以上部位需要同時手術，則需要分組同時手術。損傷控制性手術包括:(1)控制出血:①壓迫止血;②填塞止血;③血管腔外氣囊壓迫止血;④暫時性血管阻斷;⑤血管側壁修補、結扎等。(2)控制污染:胸腹腔空腔臟器的修補、造瘺，暫時關閉腹腔，骨盆、四肢嚴重開放傷的暫時外固定等。本組行一期簡化手術包括:肝破裂紗布填塞術18例次，肝破裂修補術12例次，肝動脈結扎術2例次，脾切除術12例次，十二指腸造瘺術11例次，空腸或回腸造瘺術3例次，腹膜后紗布加壓填塞術5例次。ICU復蘇及監(jiān)護包括:除生命征等各種監(jiān)測外，保證患者呼吸道通暢，必要時建立高級氣道，行經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管術，必要時給以氣管切開，予以呼吸機機械通氣;積極予以患者使用液體或血液加溫儀復溫，以避免患者發(fā)生低體溫;抗休克擴容，在活動性出血控制前，采取限制性液體復蘇(合并顱腦損傷的患者除外)，即在控制出血前將平均動脈壓控制在50－60mmHg;pH值＜7.2時，補堿性液糾正酸中毒;有凝血功能障礙者，輸注新鮮血漿及補充血小板;鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、控制血糖、維持水電解質平衡、營養(yǎng)支持等治療。二期行確定性手術包括:腹腔及腹膜后填塞物取出術23例次，血管吻合術7例次，腸切除吻合術13例次，四肢、骨盆骨折切開復位內(nèi)固定術15例次。

3.監(jiān)測內(nèi)容 乳酸清除時間，體溫恢復時間，凝血功能，死亡率，ICU住院時間。

4.統(tǒng)計學處理 采用SPSS for windows 14.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料的比較采用t檢驗，數(shù)據(jù)以表示

結 果

兩組患者治療結果比較，DCS組的乳酸清除時間，體溫恢復時間，凝血酶原時間，ICU住院日數(shù)較ETC組短(P ＜0.05)，DCS組死亡率比ETC組低，兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)，兩組ISS評分比較無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。詳見表1。

討 論

創(chuàng)傷特別是嚴重多發(fā)傷合并休克后，常常發(fā)生機體代謝功能失調和嚴重生理功能紊亂，傷員出現(xiàn)酸中毒、低體溫和凝血功能障礙"致命三聯(lián)征"，患者面臨著出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥和死亡的危險。損傷控制性技術是1983年由Stone等首先提出［1］，逐步建立了以腹部損傷為主的多發(fā)傷的損傷控制外科三階段原則:初始簡化手術、ICU復蘇、確定性手術。是危重創(chuàng)傷患者救治的一個很大的進步。核心思想是危重創(chuàng)傷患者有可能先死于不斷惡化的生理功能，而不是損傷本身。損傷控制性技術更重視患者生理功能的穩(wěn)定，強調多學科的協(xié)調搶救，以提高患者的生存率。本組病人通過應用損傷控制性外科技術，26例痊愈出院，6例死于腦疝或多器官功能衰竭。

1.嚴重創(chuàng)傷的損傷控制定義 損傷控制旨在避免由于酸中毒、低體溫、凝血功能障礙形成致命性三聯(lián)征而引起的不可逆的生理損傷。創(chuàng)傷患者發(fā)生多器官功能障礙綜合征的"二次打擊"機制有助于了解損傷控制策略的原理。損傷控制試圖通過減少因創(chuàng)傷導致的對機體的第一次打擊和救治過程中對機體的第二次打擊的強度，控制創(chuàng)傷后炎癥反應，選擇符合指征的患者行有別于傳統(tǒng)第一次即行確定性外科干預實現(xiàn)提高搶救成功率［2－3］。

2.嚴重創(chuàng)傷的損傷控制適應癥 損傷控制主要適用于高能量導致的腹部外傷為主的多發(fā)傷，具體適應癥包括①嚴重腹腔臟器損傷，如嚴重脾破裂、嚴重腸管損傷等。②胸腹腔臟器損傷和(或)大血管損傷，如心臟及大血管傷、開放性骨盆骨折和骨盆血腫破裂、嚴重肝臟及肝周血管傷;③出現(xiàn)致命三聯(lián)征，酸中毒，pH值 ＜7.1堿剩余大于14;體溫 ＜34℃;凝血功能障礙:凝血酶原時間＞16s，活化部分凝血活酶時間＞50s;④大出血，收縮壓＜70mmHg等血流動力學不穩(wěn)定;估計失血量＞4L;或輸濃縮紅細胞大于10u;或手術室內(nèi)血液置換＞4L;或手術室內(nèi)液體置換＞10L。⑤腹部張力高，無法關閉腹腔;⑥估計患者的手術時間＞90min。⑦損傷嚴重度計分(injury severity score，ISS)≥25，本組病例多依據(jù)患者具體創(chuàng)傷類型及傷情，結合本院技術水平及醫(yī)院條件在術前即制定治療方案，一旦滿足上述條件即進入損傷控制路徑快速、有效的完成操作。

3.緊急傷情評估策略 損傷控制的前提是快速而準確的傷情評估。創(chuàng)傷的傷情評估類似于疾病的診斷，但更強調動態(tài)性。多發(fā)傷的傷情常隨時間(以分鐘或小時為單位)改變，包括以生理指標為基礎的評分(GCS、院前指數(shù)等)和以解剖指標為基礎的評分(AIS－ISS，如顱腦傷顱內(nèi)出血量、胸部挫性傷所致的胸腔出血量等)均可變化［4－5］，可以從以下幾個方面考慮:(1)根據(jù)致傷機制評估;(2)影像學檢查精確評估;(3)CRASH PLAN系統(tǒng)評估;(4)復蘇無效時重點評估;(5)多次動態(tài)檢查全面評估。

4.損失控制性初次手術

(1)腹部損傷1)控制出血:包括縫合、結扎、壓迫、切除、栓塞、固定和填塞等方法控制出血。具體包括:①肝損傷，包括電凝、生物蛋白膠等局部應用、清創(chuàng)性肝部分切除、縫扎止血和肝動脈結扎等。②脾腎損傷，應采用簡潔的脾、腎切除術。③知名血管損傷可采用快速的動、靜脈縫合。④非動脈源性出血，包括靜脈滲血或凝血紊亂引起者首選填塞法。2)控制污染:是損傷控制性剖腹術的第二目標，但不包括胃腸道連續(xù)性的重建和修復。目的是控制泌尿道、消化道和其他開放性傷導致的污染，通常采用暫時夾閉、簡單修補、結扎、縫合、引流等方法。3)暫時性腹部切口關閉:目的是保護腹腔內(nèi)的臟器，防止腹腔間隙綜合征的發(fā)生。通過使用負壓封閉引流技術，使腹腔滲液得到引流并使水腫消退;可以使切口相互靠攏有利于傷口愈合。本組病例應用腹部填塞止血23例，出血點壓迫止血3例;應用胃、小腸破裂單層修補6例，胃、結腸簡單造瘺12例;應用暫時關閉腹腔技術25例;較好的達到了控制出血、防止感染、關閉腹腔的目的。

(2)胸部損傷損傷控制性策略也用于面臨死亡的胸部損傷患者，但與腹部損傷控制相反，胸腔內(nèi)損傷需要初期手術是行確定性修補。首先應氣管插管或切口等保證氣道安全，安置胸腔閉式引流導管，建立大口徑的靜脈通道，備血液回收裝置，行配血和交叉配血。本組病例有腹部合并血氣胸8例，均應用胸腔閉式引流后行腹部開放手術［6］。

(3)顱腦損傷損傷控制性神經(jīng)外科的初次手術包括顱內(nèi)出血控制、顱內(nèi)血腫清除、顱腦損傷傷口早期手術清創(chuàng)等，預防性或治療性去骨瓣術僅用于大腦水腫存在或可能加重時。對于有明顯的顱內(nèi)血腫、處于昏迷狀態(tài)、瞳孔散大、GCS評分低的情況，應爭取緊急開顱手術。

(4)四肢損傷四肢損傷存在以下狀況時應行損傷控制:1)ISS＞20分的多發(fā)傷。2)同時合并AIS＞2的胸部損傷。3)ISS＞40，未合并胸部損傷。4)胸部X線片提示雙側肺挫傷。5)最初平均肺動脈壓＞24mmHg;在插置髓內(nèi)釘過程中肺動脈壓升高＞6mmHg。

(5)骨盆骨折伴血流動力學不穩(wěn)定時可采用單純的外固定支架，通過外壓減少骨盆容積暫時性控制出血，同樣可以重建穩(wěn)定性和骨斷面接觸有利于血液凝固;必要時行骨盆填塞、盆腔動脈血管造影和栓塞。

(6)血管損傷作為在面對嚴重生理紊亂時的重要血管修復的選擇，胸腹及四肢大血管非橫斷及血管壁失活的損傷可行血管壁修補。

5.損傷控制性復蘇 損傷控制性復蘇的原則是在有條件的重癥監(jiān)護病房給以患者最佳恢復的生理支持，核心是逆轉低血容量，確保足夠的心排血量和氧輸送以糾正代謝性酸中毒、凝血病和低體溫。

6.損傷控制性再次確定性手術如果患者的代謝性酸中毒、低溫、凝血功能障礙得到糾正，生命體征平穩(wěn)，治療進入第三階段，對患者行確定性手術，包括針對出血、遺漏的損傷及各種創(chuàng)傷或手術后并發(fā)癥的處理，以及有計劃的分期手術，腹部手術多在24－48h進行，在72h后再回手術室的患者會有更多的發(fā)生率(膿腫率)和死亡率;骨關節(jié)損傷手術則可延至10d后。

總之，損傷控制性策略對以腹部損傷為主嚴重多發(fā)傷救治提供了新的思路，它試圖使傷員受到“第一次打擊”后的手術導致的“第二次打擊”最小化，是創(chuàng)傷外科發(fā)展過程中的一個里程碑，不是簡單修復解剖上的創(chuàng)傷，而強調預防傷員發(fā)生不可逆的生理學損害，從而提高嚴重多發(fā)傷的生存率。損傷控制策略成功的關鍵是準確合理地選擇適應癥、積極有效地ICU復蘇和及時無延誤地實施確定性的手術。

1 Stone HH，Strom PR，Mullins RJ.Managementof themajor coagulopathy with onset during laparotomy［J］.Ann Surg，1983，197(5):532.

2 張連陽.正確應用損害控制性剖腹術［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(1):1－3.

3 Ahrned N.Comment on the article"Damage control surgery before organ harvesting"J .［J］.Trauma，2007，63(2):455 －456.

4 孫士錦，張連陽.損害控制性剖腹術的傷口處理［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(1):94 －96.

5 王建榮.創(chuàng)傷控制外科"概念在重型顱腦損傷合并嚴重休克救治中的臨床運用研究［J］.醫(yī)學信息(中旬刊)，2011，2:498－499.

6 胡平，高勁謀，韋功賓，等.損傷控制外科理念在合并腹部損傷的多發(fā)傷救治中的應用［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2008，10(4):298－300.