藥流誘發絞窄性腸梗阻一例報道

黃德蓉 梁海蓉

病例分析

患者女，33歲，G3P2，2008年曾行剖宮產術，既往月經規律，末次月經:2012年3月18日。停經46天于我院門診確診宮內妊娠后給予口服“米非司酮+米索前列醇”行藥物引產。5月4日開始服藥，5月6日11:20來院觀察，自訴于早晨07:00口服“米索前列醇0.6mg”后出現腹痛，并有血凝塊流出，是否有組織物排出不清。入院時患者訴下腹痛明顯，陰道有出血，稍多于月經量，繼續觀察;12:00患者訴腹痛加重，能忍受，未作特殊處理;12:30患者訴腹痛難忍，伴上腹部疼痛、嘔吐，查體上腹部輕微壓痛，因患者自訴有胃炎病史，故考慮胃痛，給予口服“奧美拉唑20mg+元胡止痛片4片”。觀察半小時患者仍訴疼痛難忍，伴大汗淋漓，且以下腹部較明顯，查體腹軟，下腹明顯壓痛，無反跳痛、肌緊張，考慮口服“米索前列醇”引起宮縮痛，隨于13:00給予“阿托品0.5mg”肌注;觀察半小時后患者仍訴下腹痛無明顯緩解，隨考慮是否有妊娠物嵌頓于宮頸內口，隨于14:00行清宮術，術中查宮口已開，清出少許蛻膜組織，未見絨毛，出血少，手術順利患者安返病房;繼續觀察1小時患者仍訴腹痛無緩解，隨立即作急診腹部平片示:未見異常，血淀粉酶正常，消化系B超示:膽囊壁毛糙、膽囊結石，血常規示:WBC17.29×109/L，中 性 粒 細 胞 92.6%，RBC4.01 × 1012/L，HGB132g/L，PLT107×109/L。請我院外科醫生會診后其排除外科系統疾病，故我科結合患者下腹痛體征及血象高考慮急性盆腔炎，隨給予抗感染、解痙止痛治療。18:00患者疼痛略有緩解，19:00患者再次訴腹痛難忍，表情痛苦，大汗淋漓，查體生命體征正常，下腹正中及右下腹壓痛明顯，肌張力不高，再次做盆腔彩超示:子宮附件未見異常、盆腔無積液，腹部平片示:下腹部腸管稍擴張，再次請外科會診后其仍不考慮外科疾病，故我科繼續加強抗感染、解痙止痛、補液等對癥支持治療，用藥后患者訴腹痛稍緩解，但仍有持續下腹痛，能忍受。5月7日11:50患者訴下腹脹痛難忍不能平臥，查體腹部膨隆呈蛙狀、肌張力增高、下腹部壓痛明顯，尤以右下腹為甚，移濁(±)，腸鳴音弱，立即行急診B超示:腸管擴張、腹腔積液，腹部平片示:小腸梗阻可能，血常規示:WBC 18.83 ×109/L，中性粒細胞 88.8%，RBC2.96×1012/L，HGB99 g/L，PLT159 ×109/L。再次請我院外科會診，其認為首先不排除子宮穿孔可能，其次為腸梗阻可能，因患者一般情況差，血色素下降，腹腔有積液，考慮內出血存在，有剖腹探查指征，隨于19:45行剖腹探查術，術前查血常規示:WBC 9.10×109/L，中性粒細胞 86.8%，RBC 2.10 ×1012/L，HGB70 g/L，PLT73×109/L。術中見:腹腔充血水腫，腹膜增厚，腹腔內有暗紅色血性液體約1200ml，子宮后壁與盆底上緣形成一束狀粘連帶，套入距回盲瓣約3cm的回腸腸管約150cm形成內疝，并扭轉360°，套入腸管呈紫黑色，充血水腫，無腸蠕動，腸系膜無動脈搏動，腸管內充盈出血。手術行腸粘連松解+腸切除+腸斷端吻合術，手術順利，術后給予抗感染、營養支持、補液等對癥治療，患者于5月19日病愈出院。

討 論

本例“米非司酮+米索前列醇”用于49天內妊娠引產處理正確，服用米索前列醇后本身可引起腹痛，增加了疾病診斷難度，加之本例患者有一次宮腔操作史，易使臨床醫生誤入子宮穿孔誤區，限制了思維的寬度，這也是外科醫生對患者整個病史系統分析不夠仔細，對婦產科宮腔手術操作不夠了解有關;再則該患者一開始并無典型的腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便的典型腸梗阻表現，也使該病診斷更加困難［1－2］。而病史中患者8年前有腹腔手術操作史，給我們提供了患者形成腹腔粘連的潛在病史，而米索前列醇有對胃腸道平滑肌輕度刺激作用，口服“米索前列醇”后加速腸蠕動，使腸管有機會套入腹腔粘連帶嵌頓形成腹內疝，進一步發展為梗阻［3－4］。通過對本例患者整個疾病的診治過程的學習、回顧使我們再一次深刻的認識到臨床醫生在診治病人的過程中對患者病史的全面采集及仔細分析及時處理的重要性。

1 韓向陽，孫敬霞，韓燕燕.藥物流產并發癥的種類處理及預防［J］.中國實用婦科與產科雜志，2000，16(10).

2 鄒燕，李幼平，雷貞武，等.米非司酮配伍米索前列醇行藥物流產的安全性評價［J］.中華婦產科雜志，2004，39(1).

3 錢金蘭，孫雪梅，許如秀，等.人工流產致子宮穿孔52例臨床分析［J］.中國臨床醫生，1994，01.

4 吳熙瑞.米非司酮終止早孕實驗和臨床藥效、安全性、藥代和作用機理研究［J］.中國計劃生育學雜志，1993，6(2):35.