中國醫(yī)療服務質量評價研究

黎少容

醫(yī)療服務質量管理是醫(yī)院管理的核心和基礎，醫(yī)療服務質量與醫(yī)療服務提供者密切相關［1］。與患者接觸的一線醫(yī)務人員，其服務質量、工作效率將直接影響患者的感知價值和滿意度。近年來隨著社會和經濟發(fā)展，人們對于醫(yī)療服務質量和生活質量的要求也隨之提高［2］。中國醫(yī)療服務質量主要是提高人民群眾和政府共同需求，是醫(yī)院自身良好的發(fā)展、提高患者的滿意度和對于治療的依從性［2］。對于中國醫(yī)療服務質量評價和人們群眾的利益，全面的、公正的、準確的、合理的對醫(yī)療服務質量成為醫(yī)院管理重要問題，從而規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務質量基礎。

1.中國醫(yī)療服務質量的概況

醫(yī)療質量是醫(yī)院全部工作所取得的醫(yī)療效果(高、低、優(yōu)、劣)的集中表現。它是醫(yī)療機構工作質量的核心。傳統醫(yī)療質量是以診斷是否正確，治療是否有效、及時、徹底，療程長短，差錯事故的有無，以及醫(yī)療工作效率、費用的高低等來評價的。若用現代質量學的概念來衡量傳統醫(yī)療質量概念，一方面顯得醫(yī)療質量范圍與非醫(yī)療質量范圍混淆不清;另一方面所有評價指標都是分解指標，而有些醫(yī)療質量特性(如尚未影響診斷符合率的診斷缺陷，非手術感染的交叉感染或其他損害等)均未列入醫(yī)療質量評價指標。因此，近年來有的醫(yī)院管理專家從現代質量概念出發(fā)，提出了新的醫(yī)療質量概念，其特點是：第一，以病例為確認醫(yī)療質量單元;第二，按醫(yī)療質量單元將醫(yī)療質量各基本特性包含在質量判定之內;第三，區(qū)分醫(yī)療質量范圍，并將非醫(yī)療質量范圍的因素排除在質量判定之外;第四，醫(yī)療質量諸基本特性均以預定的技術標準為判定依據;第五，采用可行的數據化方法等為原則。根據上述原則，可用以下形式來表述醫(yī)療質量概念。

中國傳統的醫(yī)療服務質量可以分為廣義和狹義，其中廣義的醫(yī)療服務質量主要包括醫(yī)療技術能力、醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療費用合理性、醫(yī)療技術投入和產出、醫(yī)療連續(xù)性和系統性等指標［3］。狹義的醫(yī)療服務質量是通過臨床技術科室和醫(yī)務人員遵循醫(yī)療管理的規(guī)章制度、操作規(guī)程的執(zhí)行、技術規(guī)范、自我評價和控制及醫(yī)療效果等［4］。其內容主要包括臨床診斷準確性、迅速性、全面性、治療效果、治愈療程長短、患者心理狀態(tài)、醫(yī)療事故發(fā)生率等。有資料研究表明，醫(yī)療服務質量可以從三方面進行劃分，主要包括基礎醫(yī)療服務質量、環(huán)節(jié)醫(yī)療服務質量及終末醫(yī)療服務質量三級質量結構。醫(yī)療質量標準就是對醫(yī)療質量的要求界限和規(guī)定，其主要是根據醫(yī)療工作任務和有關的方針、政策和限定的科學要求以及實踐經驗的系統總結等作為依據，經分析研究制定并以條文或指標明確表達的。其不僅是醫(yī)療質量管理的依據，同時又是提高醫(yī)療技術水平和醫(yī)療質量水平的重要手段。

當醫(yī)療服務數量過多，并有害時，成本上升，且質量下降;如果醫(yī)療服務數量過多，但無害時，成本依然上升，而質量沒有提高，從而造成浪費;當醫(yī)療服務效率低下時，也會造成資源浪費，同時，成本會形成不必要的上升。因此，醫(yī)療質量需要考慮成本，但可以通過減少無用的醫(yī)療服務及利用給定的貨幣更有效率地生產服務，獲得較高質量，或用較低的成本達到相同的質量。從醫(yī)療服務的收益、風險來看，醫(yī)學科技進步能提高更大的醫(yī)療服務收益，并能進一步減少風險能力，然而，當科技創(chuàng)新被不適當地應用時，也會增加傷害的可能性，而不會增加收益。當醫(yī)學科技表現在某個醫(yī)療服務數量上達到可能的最高收益和可能的最低風險時，意味著質量水平最高。而其他的質量都是不完美的質量。

人們對醫(yī)療質量認知的差異性，往往在于對醫(yī)療質量的關注寬泛程度和關注程度存在認知差異有關。在我們評價醫(yī)療質量的時候，往往考慮到醫(yī)療服務的可及性、協調性和連續(xù)性，這三者只是醫(yī)療質量定義的一部分，但與醫(yī)療服務質量并非一回事。醫(yī)療服務可及性很容易啟動并保證提供，它決定于服務提供者，也決定于潛在的患者克服財政、空間、社會和心理障礙的能力;醫(yī)療服務協調性指任何一個服務序列的服務要素和關系在整個設計中相互良好配合的過程，而醫(yī)療服務連續(xù)性指所需的服務不出現中斷，在各個連續(xù)的醫(yī)療服務序列之間保持相互聯系。協調性和連續(xù)性決定了醫(yī)療服務對于一個人來說，容易把握，但對于多部門、多專業(yè)、多人員來說，則需要有序的安排。

談到醫(yī)療質量，就不能不提患者滿意度。患者滿意度之所以是衡量醫(yī)療質量的重要的評價指標，是因為它提供了關于服務提供者是否成功達到患方價值標準和期望的信息。而只有患方才是醫(yī)療質量價值標準和期望的最終權威。雖然患者滿意度作為衡量指標有缺陷，但并不能否定其合理性的一面。如果患者高期望不能得到滿足時，我們要考慮到醫(yī)方是否與患方進行規(guī)范教導與良好溝通。除患者滿意度外，還有行醫(yī)者滿意度，其可能是好醫(yī)療服務的原因，也可能是對服務完美程度的評價。醫(yī)療質量定義固然建立在患者的價值觀與福利之上，但一個組織要生存、要發(fā)展，還必須服務好行醫(yī)者的利益，從這個意義上說，它也是醫(yī)療質量的重要標準。

醫(yī)療質量科學評價的前提是正確認識醫(yī)療質量定義。醫(yī)療質量定義是五花八門的，但醫(yī)療質量的準則是唯一的，即良好醫(yī)療服務就是在預期收益、可能損害與貨幣成本之間達到最佳平衡，這一準則運用到個人、社會和醫(yī)者的不同群體時，會形成三種醫(yī)療質量定義。如，個人化醫(yī)療質量定義，基于個別患者價值標準，即考慮到服務預期收益和危險，也考慮到對患者的貨幣成本;而社會化醫(yī)療質量定義，是給予服務對整個社會的貨幣成本和對健康的預期收益和損害，該定義考慮了健康服務的社會分配及對不同社會階層的影響。而對醫(yī)者來說，是絕對主義的醫(yī)療質量定義，它主要從醫(yī)者價值標準考慮服務對健康的預期收益與損害，而不考慮成本。

2.中國醫(yī)療服務質量評價方法

一般情況下，對于醫(yī)療服務質量的評價需要各方面和多位專家共同參與完成，同時由于人們思維特異性和局限性，事物發(fā)展的復雜性，都使得醫(yī)療服務質量評價工作出現較多屬性和不確定性［5］。在醫(yī)療服務質量評價過程中要保證科學性、準確性、客觀性。目前我國醫(yī)療服務質量評價方法主要包括以下幾種：①傳統醫(yī)療統計指標評價法：其主要是通過醫(yī)療機構對醫(yī)療終結的數字資料進行收集、整理、計算及進行科學管理的評價。此種方法是根據臨床的數字資料，對相應的統計學指標進行分析，從而對整體醫(yī)療服務質量和效率進行正確、及時和有效的評價，從而為醫(yī)療質量管理提供較為準確的依據。另外還要注意統計學數據的客觀性、完整性、準確性、可比性及顯著性。其主要優(yōu)點的醫(yī)療評價指標固定、統一、具體，利于統計學比較分析，是目前我國醫(yī)療服務質量較為常用的評價方法［6］。②三級結構質量評價法：其主要是參照美國多那比第安質量管理法，將醫(yī)療質量分為基本結構、實施過程及醫(yī)療效果三個過程。在我國將其分為三級質量管理，其主要是建立起以醫(yī)療服務人員作為主體的三級質量控制網絡體系，對各個層次質量進行評價，針對性較強，效果較為可靠。其優(yōu)點主要是首次將質量管理和評價進行明確劃分，對質量管理的責任進行明確落實，利于進行監(jiān)督檢查，對醫(yī)療活動控制和環(huán)節(jié)質量進行有效控制，對醫(yī)療活動過程中進行正確的管理和評價［7］。③病種質量評價法：根據單一病種作為主體，聯合患者入院時某種疾病病情進展情況、臨床檢查質量、病例書寫質量、治療效果評價及醫(yī)療效果、治療費用控制等方面進行直觀的質量評價，從而對某種單一病種療效判定標準進行分析，從而促進患者臨床診斷、治療、合理用藥、降低醫(yī)療費用。隨著醫(yī)改的不斷深入，并重質量管理可能發(fā)展成為提高臨床治療效果，降低醫(yī)療費用不合理增長的有效途徑之一［8］。尤其是可能為近年來醫(yī)院藥物不合理應用找到控制的突破口。④醫(yī)院分級管理評價法：其主要是按照醫(yī)院功能、級別、規(guī)格、編制、標準等具體情況，從未對醫(yī)院整體醫(yī)療服務質量進行評價的方法。其主要的優(yōu)點是根據醫(yī)院分級情況，其評價的標準統一，可以促進醫(yī)院向正規(guī)化的方向發(fā)展，利于跨區(qū)域性的檢查，利于醫(yī)院對實踐經驗進行總結，完善分級管理評價法。

3.中國醫(yī)療服務質量管理體系的評價

①我國的醫(yī)療服務質量評價內容：我國的醫(yī)療服務質量評價內容主要集中在醫(yī)療技術方面，對于整體的醫(yī)療環(huán)境缺乏總體性的把握，比如說醫(yī)院的診療環(huán)境、交通便捷程度、醫(yī)護人員的服務態(tài)度、經濟效益、患者的心理、營養(yǎng)、認知及滿意度等情況，都是我國醫(yī)療服務質量評價管理體系中應該注意和重視的方面，因此提示我國醫(yī)療服務質量評價缺乏整體性的思考。另外有研究表明，我國三級醫(yī)療服務質量評價內容主要是以終末質量評價作為主要指標，對于基礎醫(yī)療服務質量、環(huán)節(jié)醫(yī)療服務質量所占的比重相對較低。雖然終末醫(yī)療服務質量在一定程度上可以反應醫(yī)療機構醫(yī)療水平的高低，可以更加直接的反映整體醫(yī)療服務質量情況，但是其很難做到預防醫(yī)療缺陷，在治療環(huán)節(jié)中及時的進行補充或彌補因前期準備不足造成的不良后果。由此提示要對醫(yī)療服務質量進行全程監(jiān)控，真正做到預防、改進、治療整個一系列嚴密的評價體系，真正做到前有準備、中有改進、后有反饋。同時還要對經濟效益和整體管理效果進行綜合性的評價。②加強醫(yī)療服務質量特點的評價：我國醫(yī)療服務質量評價指標體系屬于粗放型的評價模式，多數是對于重要的指標進行評價，很大程度上缺乏穩(wěn)定性、靈敏性和科學性。評價體系還有很多的不足之處：各級不同的醫(yī)院均使用統一的指標標準，不利于進行對比和督導，評價的范圍多數處于終末質量，操作性、時效性及準確性缺乏整體的質量控制，缺乏定性和定量指標的劃分，社會醫(yī)療和心理治療的指標較少。③我國醫(yī)療服務質量評價局限性：由于醫(yī)療服務質量概念內涵的限制，我國醫(yī)療服務質量評價目的有一定的局限性，僅僅是對醫(yī)務人員、醫(yī)療機構工作效果好壞進行評價，無法滿足醫(yī)療服務質量和評價內涵的發(fā)展。因此我國醫(yī)療服務質量有待于進一度向縱深發(fā)展，加強以人為本的觀念，醫(yī)療服務質量評價從醫(yī)療機構箱患者需求轉變，衛(wèi)生服務項群體轉變，服務目的從治療向預防－治療轉變。④建立起醫(yī)療服務質量監(jiān)控網絡和相應的評價體系：加快醫(yī)療服務人員和主管部門的監(jiān)控網絡和評價體系的建立，尤其是第三方監(jiān)督機構的建立，提高監(jiān)控結果和評價結果的真實性和公平性。三級醫(yī)療質量監(jiān)控網絡主要包括質量管理部門、臨床醫(yī)務人員、后勤保障和思想工作，加強全員對于醫(yī)療服務質量管理工作的參與。更加充分將醫(yī)療服務質量評價體現在除了醫(yī)療質量以往的社會性、經濟性等方面。隨著隨著醫(yī)療服務買方市場的出現、競爭的加劇和外資醫(yī)院的進入，醫(yī)療服務質量在保證醫(yī)院自身對于醫(yī)療行為、工作質量、管理效率的基礎上，加強重視重視醫(yī)療需求方和社會第三方醫(yī)療服務質量評價機構的意見。從里更加有效的提高我國醫(yī)療服務質量，患者滿意度、社會效益、經濟效益。

4.醫(yī)療服務質量的控制

根據我國醫(yī)院醫(yī)療質量形成的特點和醫(yī)療質量管理組織層次，實行三級質量控制結構。①個體醫(yī)療服務質量的控制：主要由臨床醫(yī)務人員在沒有或者無法由外界監(jiān)控條件下進行操作、獨立實施臨床診療工作［9］。個體性診療控制從而構成了醫(yī)療質量管理最為基本的形式。職業(yè)責任、學識、敬業(yè)精神、技能和經驗對于醫(yī)療服務質量形成具有重要的臨床意義。個體質量控制步進依靠各級人員職責制定和落實，同時依靠規(guī)章制度、操作規(guī)程及工作程序，再次要依靠醫(yī)院良好的作風，從而踏踏實實的工作［10］。②科室的醫(yī)療服務質量控制：醫(yī)療服務質量管理主要依靠科室，主要由科室主任負責制形式進行，在環(huán)節(jié)質量控制和終末質量檢查評價作為科主任的職責，是科主任投入精力和時間的工作。③在院級和機關職能部門醫(yī)療服務質量控制：醫(yī)院領導和機關職能部門在醫(yī)療質量管理中起到宏觀控制、組織管理及指導作用，并且通過不同形式參與醫(yī)療質量的控制。有資料顯示，機關職能部門進行醫(yī)療質量控制，①根據醫(yī)療質量、管理計劃和標準，定期組織實施全院性的醫(yī)療質量檢查和分析;②通過日常業(yè)務活動進行質量檢查、組織協調;③注意掌握各學科專業(yè)質量管理的關鍵點以及與關鍵點相關聯的情況;④針對醫(yī)療工作中發(fā)現的醫(yī)療缺陷和問題進行跟蹤檢查分析，并制定改進措施，運用正反兩方面的典型事例對全體人員進行教育;⑤質量保證組織醫(yī)療服務工作。

醫(yī)療服務質量評價對我國醫(yī)院醫(yī)療質量管理起到了決定性作用，也是我國醫(yī)療實現現代化質量管理、評價的基礎，它作為現代醫(yī)療質量管理和評價的內容之一，仍然受到大家的重視。

1 吉訓明，鄭向君，張樹雷，等.跟蹤患者就診過程的醫(yī)療服務質量評價方法?J?.中國醫(yī)院，2010，14(6)：10－12.

2 張群樣.基于過程視角的醫(yī)療服務質量評價實證研究?J?.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，28(3)：176－178.

3 馮毅種，潘華峰，程賓，等.廣州公立醫(yī)院醫(yī)療服務質量病人滿意度調查分析J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理雜志，2008，25(3)：160－163.

4 張群祥，陳姣，王曉暾.基于多粒度非平衡語言信息的醫(yī)療服務質量評價J］.統計與信息論壇，2011，26(5)：109－112.

5 周山，吳海云，董軍，等.老年患者醫(yī)療服務質量評價J］.中國老年學雜志，2011，31(6)：915－918.

6 趙小龍，石永芳，畢雪華.醫(yī)療服務質量滿意度評價模型的實證分析?J?.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2011，32(7)：111－112.

7 鄭春玲，李軍.醫(yī)療服務質量評價研究綜述?J?.大眾科技，2010，22(7)：149－150.

8 吳凡偉，宋淑英，朱歲松.醫(yī)院員工對醫(yī)療服務質量滿意度影響因素的信度與效度評價?J?.現代醫(yī)院，2010，10(10)：155－156.

9 謝冬華，葉冬仙，趙利，等.幾種常用綜合評價方法在長沙市三級醫(yī)院醫(yī)療服務質量評價中的應用?J?.中國衛(wèi)生統計，2010，27(4)：355－357.

10 姬鵬翔，魏杏華，馬仕雄.深圳市寶安區(qū)社會醫(yī)療機構醫(yī)療服務質量評估分析?J?.中國衛(wèi)生監(jiān)督雜志，2010，17(5)：465－469.