醫院基本建設存在的問題及對策

○ 彭小芳

（廣西中醫學院附屬瑞康醫院 廣西 南寧 530011）

近年來，隨著醫藥衛生體制改革的進一步深化，醫療市場由賣方市場轉向買方市場，醫療補償機制的逐漸減少將使醫院面臨生死存亡的考驗。而醫療保險履蓋面的急劇擴大，又引起醫療需求的“井噴”，機遇和挑戰并存。為了抓住機遇，將醫院做強做大，各醫院的基本建設規?？焖贁U張，基本建設項目數量劇增，資金流量很大，專業性很強?，F有的基建項目管理模式已遠遠不能滿足新時代的需求。如何加強對醫院基本建設項目工程的管理、提高基本建設項目工程的經濟效益已成了各醫院急需解決的問題。

一、醫院基本建設管理中存在的問題及成因

1、對基本建設的管理工作重視不夠，內部控制制度不完善

過去，醫院的醫療大樓建設大多是由國家無償撥入資金，醫院只負責一些簡單的維修，所需的資金不多，專業性要求也不高。因此醫院領導對基本建設的管理工作不夠重視，管理不到位，沒有建立起完善的內部控制制度，監督不力，賞罰不明。導致基建管理人員責任心不強，疏于防范，容易被不良施工隊混水摸魚，抬高工程造價，給醫院造成重大損失。

2、成本意識淡薄，盲目立項，不注重基本建設項目的效益性

醫院既是一個獨立核算的經濟實體，也是一個福利性的事業單位，國家對其實行的是差額預算管理，每年都可以按慣例得到一筆正常的差額預算撥款。對于其重大的基本建設項目通常也會獲得相當部分的財政專項撥款，這使得醫院管理者缺乏經營的風險意識。加上醫院的成本核算均未將房屋的折舊列進成本核算范圍，導致醫院上下成本意識淡薄，盲目立項，搶病房，爭裝修，不注重基本建設項目的效益性。在工程項目立項前，沒有經過周密的調查研究、嚴格的成本收入測算、全面的可行性分析，項目投資建議書內容不實，主觀隨意性很大。為了搶占先機，分享醫療保險改革的成就，部分項目，龍其是舊病房改造更新項目，未經相關部門集體討論就匆忙上馬，邊立項、邊設計、邊施工的“三邊”工程時有發生，導致項目失控，費用大增。如在項目立項時，只考慮醫務人員的工作需求，忽視了消防、水電等的配套改造，尤其是醫院的感控要求，導致工程峻工驗收不合格，必須重新進行整改，甚至于推倒重來，給醫院造成重大損失，嚴重浪費了國家的公共衛生資源。

3、不重視基本建設項目的設計管理工作，導致設計方案質量欠佳，項目的規模失控

設計費相對整個基本建設工程來說，是很小的一部分，而且專業性很強。因此大多數醫院對建設項目的設計管理工作并不重視，沒有建立相應的管理制度。這導致一些設計公司在進行工程項目設計時沒有責任感，設計很隨意，設計方案質量欠佳，問題很多：對建設項目的現場不熟悉，設計圖與項目的現場不一致，尤其是外地的設計公司這個問題普遍存在；考慮的內容不全面，只考慮到項目的美觀，忘記了實際施工的場地限制；水電等配套設施裝機容量與項目實際需求不符等等；更有甚者，干脆直接借用別的工程的設計方案來應付。設計方案不優化，必然會引起一大堆的現場簽證，無法控制項目的規模。

4、招投標制度不健全，運作不規范

目前，醫院的基建工程招投標制度制訂得比較粗，只有針對基本建設項目整個項目的招投標制度，沒有針對基本建設各個環節設立的招投標制度及實施細則，而基建項目實際的招投標工作是按基本建設各個環節進行的，每個環節的招標內容和要求都不一樣，導致醫院對建設項目的招投標工作缺乏統一的標準，運作不規范。加上獎懲條例的缺失，投標方缺乏責任心，有的工程項目競標書的清單價格前后不一，漏項較多，甚至連施工組織方案也沒有。從而導致招投標效果不佳，達不到降低成本、提高經濟效益的目的。另外，由于基本建設項目的勘探、設計、監理等占總投資比例較少，相當多醫院未將其列入招投標的范圍。

5、合同協議簽訂不規范

合同協議簽訂比較隨意。有的是邊施工邊簽合同；有的則未經認真復核，即簽字了事。導致合同內容不全，工程的進度、質量、結算方式不明確，雙方的權利和義務不對等，甚至合同與招標結果不一致等問題時有發生。不嚴謹的合同協議簽訂不僅達不到約束對方的行為的目的，反而會引起結算時糾紛不斷，對己不利。

6、工程管理松懈，工程監理監控不力

對于投資規模較大的基建工程，醫院一般委托監理單位進行施工管理。但由于醫院對監理單位監督不到位，沒有健全的規章制度來對相應的工程管理人員進行約束和控制，導致有些工程的監理人員沒有責任心，不認真履行其工作職責：對進場的建筑材料不進行認真嚴格的審核；隱蔽工程沒有記錄或記錄不全；對施工的質量漠不關心，以至于有的工程尚未竣工驗收就已出現質量問題；對施工方的要求有求必應，隨意簽發變更簽證，有的竟然是合同上已包含的項目，施工方只不過是將其分解出來而矣，也照簽不誤。導致施工管理混亂，工程監理形同虛設，發揮不了工程監理應有的作用。

7、對外部審計監控不力，導致工程價格虛高

一方面部分醫院的基建工程完工后，一般全權由外部審計負責審核，醫院對其審核情況不再過問，也沒有相應的管理措施制約外部審計的審計行為；另一方面醫院的基建工程由于工期長、結構復雜、簽證很多等原因造成外部審計在短時間內很難對其審計的工程項目有一個詳盡的了解，隱蔽工程更是如此，對合同外的建筑材料進行充分的市場調查也很難做到，尤其是施工方所采用的合同外的建筑材料大多在本市沒有進行銷售時，難度更大，但這種情況往往普遍存在。兩方面原因導致了一部分不負責任的外部審計為了趕速度，馬虎了事，沒有對工程進行深入的調查研究，只憑有關簽證和施工方的竣工圖，有時也到現場去抽查一下，即出具審計報告，只要施工方沒有意見即可。沒有正確地履行其公正、公平的審計職責，計算出來的工程價格虛高。

二、改進基本建設管理的對策

1、領導重視，落實經濟責任制

首先醫院領導必須清醒地認識到加強對基本建設項目的管理已迫在眉捷，充分重視和促進基本建設管理工作的開展。建立和健全基建工程的內部控制制度，落實經濟責任制，明確每個科室、每一個崗位的工作職責、權利和義務，充分調動工程管理人員的管理積極性，堵塞管理上的漏洞，減少不必要的損失。

2、增強成本意識，實行全成本核算責任制，提高基本建設項目的經濟效益

嚴格執行基建項目立項的報批規定，在工程項目立項前必須進行周密的調查研究，嚴格成本收入測算，全面進行可行性分析，編制出內容詳實、方案可行的項目投資建議書，并經相關部門集體討論后方可進行立項。實行全成本核算，將房屋建造和裝修的費用以折舊的形式列進醫療成本范疇，并落實成本核算責任制，按“誰受益，誰承擔”的原則將房屋建筑物的成本以折舊的形式分攤到成本科室，并與績效考核結合在一起。促使醫院上下增強成本意識，從源頭上解決醫院盲目立項、不注重基本建設項目效益性的問題，提高基本建設項目的經濟效益。

3、加強對基本建設項目設計的管理工作，控制基本建設項目的投資費用

據統計，1%的設計成本將控制住75%的基本建設項目的投資費用。因此要加強對基本建設項目設計的管理工作，強化對設計方的資質審查，尤其要注意對外地設計機構的調研，以確保設計方案的優質和可行。同時將經濟責任制列入設計合同的范圍，并明確實施規則。節約的，按節約比例獎勵；引起重大損失的，同樣按損失的比例賠償。從根本上增強設計方對責任的考核，促使設計方的設計方案不斷優化，控制基本建設項目的投資規模。

4、建立健全招投標制度，進一步規范運作方式

建立健全招投標制度，進一步明確各環節的招投標的實施細則，包括招投標的范圍、競爭書的編制原則和內容。按經濟責任制原則對建設工程的各個環節制定出相對應的獎懲措施，并將其列入招投標的條件，以制約投標方的行為，使醫院的招投標工作真正起到控制成本、降低費用的目的。例如對于中標竟價書價格不一的，以最低價結算；漏項的，結算時不予計算等等。

5、強化合同的管理工作，充分發揮合同對基本建設項目的約束作用

合同一旦簽訂，就具有法律效力。因此要強化合同的管理工作。首先要對基本建設項目的合同進行嚴格的審核：內容是否齊全，是否包括了工程變更的條件及程序，獎懲條例是否寫進合同；工程的進度、質量、結算方式是否明確；雙方的權利和義務是否對等；合同內容與招標結果是否一致等等。然后要及時與對方簽訂合同，用合同來約束對方的行為，進而達到控制成本，提高項目經濟效益的目的。

6、建立和健全施工過程的管理制度，規范監理行為，提高施工管理水平

建立和健全施工過程的管理制度，制定出相應的獎罰條例和實施細則，增強工程監理的責任心，促使其認真履行自己的監理職責，提高施工管理水平，充分發揮其工程監理的巨大作用。同時聘請外部審計對工程全過程進行跟蹤審計，嚴堵施工管理的漏洞，提高項目的經濟效益。

7、加強對外部審計的監控力度，確保工程的審計質量

建立與完善外部審計工作的管理制度，按經濟責任制原則制定出相應的獎懲制度，加強外部審計的工作責任心。醫院在委托外部審計的同時，醫院內部審計也要全程跟進、配合，外部審計出具的審計報告須經過內審部門的嚴格復核同意后，方可成為結算付款的依據。必要時，可聘請另一家外部審計進行第二次審計，以確保醫院的利益不受損失，進一步提高審計質量。

[1]牛王：醫院基建審計問題淺析[J].會計之友，2009（20）.

[2]吳云紅：淺議醫院工程的全程造價控制[J].中國醫療前沿，2008，3（2）.

[3]許兵成：基建工程常見的問題及對策[J].當代財經，2010（14）.