重癥急性胰腺炎患者腹腔感染的危險因素分析及護理對策

馮海麗 秦潤秀

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是ICU常見的危重病之一。近年來，由于呼吸機的早期使用及臨床的廣泛應用，SAP因早期呼吸衰竭導致的病死率明顯降低，而多數患者死于之后的膿毒癥及由此發展而來的多器官功能障礙綜合征(MODS)。SAP繼發腹腔感染(IAI)是導致膿毒癥的主要原因。由于ICU患者病情危重、各種侵入性操作多、廣譜抗菌藥物的使用、免疫抑制劑的應用等，更易發生腹腔感染。本文旨在探討SAP患者IAI發生的危險因素及對病原菌情況進行分析，提出有效的護理干預措施，以縮短ICU住院時間，減輕患者的痛苦，減少患者的經濟負擔。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院ICU 2005年6月～2011年9月收治的60例SAP合并呼吸衰竭進行有創通氣等綜合治療48 h以上的患者，其中男48例，女12例。年齡30～70歲，平均(43.54±9.86)歲。酒精性25例，膽源性20例，暴飲暴食8例，其他7例。患者血糖均偏高。所有患者入院后采取禁食、持續胃腸減壓、氣管插管有創通氣、中心靜脈置管腸外營養、糾正水電解質紊亂及酸堿平衡失調，同時使用抗生素、抑制胰酶分泌等綜合治療。對各器官進行嚴密監測與支持，每天監測腹內壓(IAP)2～3次。采用床邊連續性腎臟替代治療(CRRT)16例。在B超引導下行經皮腹腔穿刺置管持續灌洗引流術者22例。經ICU強化治療，病情呈進行性惡化者2例進手術室行剖腹探查術。

1.2 診斷標準 SAP診斷按《重癥急性胰腺炎診治指南》［1］標準。IAI診斷標準:(1)腹部癥狀。腹痛、壓痛及反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱或消失。(2)腹腔引流液或胰腺壞死組織病原菌培養陽性。

1.3 方法

1.3.1 標本采集 經腹腔置管處留取腹腔引流液或手術中留取標本，進行病原菌培養及菌種鑒定。每2～3 d遵醫囑留取標本并送檢。凡連續2次及2次以上培養出同種細菌或真菌確定為病原菌，不重復計入同一相同菌株。

1.3.2 分組及相關危險因素比較 根據患者的臨床表現，并結合腹腔病原菌培養結果，分為IAI組及非感染組(NI)。將患者的機械通氣、腸外營養及中心靜脈置管等共有因素除外，比較兩組患者ICU住院時間、機械通氣(MV)時間、IAP、MODS數、CRRT率、病死率及外科干預率(持續腹腔灌洗或手術)等。分析患者腹腔感染的病原菌分布情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件建立數據庫并進行統計學分析。計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用兩獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 腹腔感染情況 60例患者中有31例發生腹腔感染，腹腔感染率為51.67%。IAI組為31例，NI組29例。死亡8例，均為IAI組，病死率為13.33%。腹腔真菌感染檢出前均合并有細菌感染。

2.2 兩組患者MV時間、ICU住院時間、IAP比較(表1)

表1 兩組患者MV時間、ICU住院時間、IAP比較(±s)

表1 兩組患者MV時間、ICU住院時間、IAP比較(±s)

注:1)為 t′值

例數 ICU住院時間(d) MV時間(d) IAP(cmH2O)組別IAI 組NI組t值P 31 26.81 ±11.14 18.03 ±4.38 20.42 ±4.12 29 19.10 ±8.65 11.86 ±2.89 13.56 ±2.56 2.9798 6.39331) 7.79971)值0.0042 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者外科干預率、MODS數≥3個、CRRT、病死率比較(表2)

表2 兩組患者外科干預率、MODS數≥3個、CRRT、病死率比較 例(%)

2.4 IAI組外科干預后30 d內病原菌分布情況 IAI組外科干預后10 d內以革蘭氏陰性桿菌為主，10 d后革蘭氏陽性菌及真菌開始逐漸增多。見表3。

表3 IAI組患者外科干預后30 d內病原菌分布情況 例(%)

3 護理

3.1 IAP的監測與護理 Keskinen等［2］報道84%的SAP患者均存在腹內高壓(＞15.96 cmH2O)，駱雪萍等［3］報道 IAP是SAP患者發生腹腔感染的獨立危險因素，本結果顯示IAI組患者均存在腹內高壓，即腹內高壓與腹腔感染密切相關。腹內高壓導致腸黏膜屏障功能發生障礙，使腸腔內的細菌、內毒素通過腸黏膜屏障到達腸系膜的淋巴管及門靜脈，隨之進入全身，產生全身炎癥過度性反應，甚至膿毒癥。因此，SAP患者需常規進行IAP的監測，護士必須準確測量IAP，為醫師提供準確的參考數據。測量方法:采用膀胱測壓法，運用弗萊氏尿管，患者取仰臥位，排空膀胱，經測壓管向膀胱內注入25～50 ml的生理鹽水，測壓管與地面垂直，以腋中線平面為零點，呼氣末所得的壓力值即為IAP。護士應掌握IAP的測量方法，每日2～3次，動態監測其變化，并做詳細記錄。因膀胱內壓的反復測定會增加患者感染的機會，護士在操作時一定要嚴格遵守無菌操作原則，注意嚴密消毒各管道的連接處，測完后及時將裝置取走。

3.2 生命體征的動態監測 所有患者持續24 h心電監測，并做詳細記錄，為醫師提供準確的臨床數據，包括心率、心律、血壓、體溫、血氧飽和度、微量血糖、中心靜脈壓、24 h出入量等。持續腹腔灌洗者，確保導管引流通暢，防止導管脫出，適時調整灌洗的速度，觀察引流液的顏色、性質及量，注意觀察患者腹部體征，常規每4～6 h監測腹圍1次，聽診有無腸鳴音，嚴密監測呼吸頻率、節律的變化，觀察末梢循環情況。遵醫囑及時留取動靜脈血標本，對氧療效果進行評價。注意觀察電解質的變化，特別是血鈣，SAP患者可出現暫時性低血鈣。腹內高壓可導致腎血流減少，出現少尿或無尿，應準確記錄尿量、尿液的顏色及腎功能的監測，必要時記錄每小時尿量。特別注意監測患者的體溫，盡早發現患者的感染情況。

3.3 重視無菌觀念，防止醫源性腹腔逆行感染 肖亮等［4］指出，對于SAP患者過分強調非手術治療而忽視外科處理使一部分患者失去搶救機會。有資料顯示［5］，SAP患者早期腹腔沖洗有助于病情及早得到控制，這也是腹腔沖洗的主要目的之一。而且比傳統外科手術安全、可靠、有效，是一種微創手術。SAP早期腹腔滲液多，持續腹腔灌洗，有利于控制炎癥反應，還可以減少腸屏障破壞，減少細菌移位。近年來，微創置管持續腹腔灌洗已成為SAP患者外科干預的重要救治方法。但外科干預是有創的侵入性操作，尤其是經皮腹腔穿刺置管而且持續反復地灌洗，如操作不當或腹部引流管管理不善，就會導致腹腔感染，繼而增加革蘭氏陽性菌及真菌院內感染的機會。有資料顯示［3］，外科干預是SAP患者發生腹腔感染的獨立危險因素。本結果顯示，外科干預后10 d內以革蘭氏陰性桿菌為主，10 d后革蘭氏陽性菌及真菌開始逐漸增多，且IAI組的外科干預率明顯高于 NI組(P＜0.05)。IAI組MV時間及ICU住院時間明顯長于NI組(P＜0.05)，提示真菌感染使病情復雜化。Chakrabarti等［6］研究結果顯示，外科干預易導致真菌感染，是SAP患者腹腔真菌感染的危險因素。因此，應積極采取預防措施。(1)所有SAP患者腹腔穿刺置管后予保護性隔離，置于單間正壓層流病房，每班由專人護理，以免造成交叉感染。(2)實行嚴格的探視制度，做好患者及家屬的健康宣教，限制探視的時間及人數，探視人員進病房前應穿專用的探視服，戴好口罩和帽子，接觸患者前后一定要認真洗手。(3)醫護人員必須嚴格掌握消毒隔離制度，及時清除污物，患者的床單位及地面每日用含氯制劑500～1000 mg/L消毒2～3次，所有的醫療用品及醫療垃圾都要分類處理，及時用含氯制劑1000 mg/L浸泡消毒。(4)護士在進行所有的操作時，一定要重視無菌觀念，注重規范化洗手是控制醫院感染的重要環節。

3.4 預防真菌感染 SAP患者腹腔真菌感染的發病率逐年增高，而且病情兇險，治療困難。有文獻報道［7］，ICU侵襲性真菌感染的病死率僅次于血液系統腫瘤患者。Kochhar等［8］報道50例SAP患者18例發生真菌感染，有11例患者腹腔真菌感染，腹腔真菌感染率為22.00%。Vege等［9］報道了207例SAP患者腹腔真菌感染率為15%。因此，早期預防真菌感染顯得尤為重要。

3.4.1 加強呼吸道的管理 有資料顯示［3］，長時間MV是發生腹腔感染的獨立危險因素。本結果IAI組比NI組MV時間明顯延長(P＜0.05)，使病情復雜化。且本組患者有7例同時發生肺部真菌感染，需要呼吸機治療時間延長，反之，長時間機械通氣應注意感染的發生。應做到:(1)加強業務學習，掌握預防呼吸機相關性肺炎(VAP)的重要措施。(2)盡量縮短機械通氣時間。(3)常規每8 h監測1次氣囊壓力。(4)每7 d更換呼吸機管道1次，所有管道及霧化裝置均按要求消毒后方可使用。(5)嚴格遵守無菌技術操作規程。

3.4.2 合理應用抗菌藥物 定期組織護士學習院內感染的相關知識。護士應遵醫囑按時、合理地使用抗生素，注意觀察臨床療效，為醫師合理用藥提供依據。更重要的是應制定嚴格的抗生素使用管理原則，避免亂用抗生素。

3.4.3 控制好血糖 SAP患者易發生高血糖，本組60例患者均有高血糖。而高血糖易發生感染且感染不易控制，已成為直接影響患者預后的一種獨立危險因素。高血糖抑制了中性粒細胞的吞噬功能，使得患者的免疫功能低下，導致真菌在深部組織中增長。陶勝茹等［10］報道，建議ICU危重患者的血糖水平控制在6.1～10.0 mmol/L。為此，我們一定要嚴密監測患者的血糖，動態觀察患者的血糖波動情況，及時報告醫師處理。根據患者的情況，每2～4 h監測血糖1次，必要時每小時監測，并做詳細的記錄，適當調整胰島素的用量，使血糖控制在理想的范圍內。

3.4.4 加強真菌感染的監測 按照醫囑嚴格留取培養標本，及時送細菌室做培養。每月感控科對ICU內物體表面、醫護人員的手、空氣、醫療器械進行細菌學監測，盡早發現病原菌，掌握本科室病原菌流行情況，及時采取針對性的措施，并定期提出整改措施。

4 討論

SAP是一種病情兇險、并發癥多、病死率較高的急腹癥。若繼發腹腔感染導致膿毒癥的發生，感染控制不好，更加重了患者的病情，最終會導致患者死亡，這給治療護理帶來極大挑戰。本項研究結果顯示，SAP合并呼吸衰竭患者的腹腔感染率為51.67%，與相關［3，9］研究結果一致。這說明腹腔感染的發生率較高，感染使病情復雜化，我們的調查也證實了這一點。本研究結果IAI組MODS數≥3發生率、CRRT率及病死率均高于NI組，因此，SAP患者重在早期預防腹腔感染的發生。有結果顯示［3］，IAP、長時間MV及外科干預是患者腹腔感染的獨立危險因素。本結果IAI組MV時間與NI組比較有顯著性差異。表明使用呼吸機的時間越長，就會增加患者感染的機會，除了臨床有效使用抗生素外，護理工作中的呼吸道管理極為重要。近年ICU侵襲性真菌感染(invasive fungal infection，IFI)呈明顯增多趨勢，IFI是導致膿毒癥的重要原因之一。本項結果外科干預后10 d內以革蘭氏陰性桿菌為主，10 d后革蘭氏陽性菌及真菌逐漸增多。因此，必須采取切實可行的措施，預防和控制真菌感染的發生。IAP與疾病的預后密切相關，其升高程度與疾病的嚴重程度呈正相關，我們的結果也證實了這一點。護士應該嚴密觀察患者的病情，及時發現IAP增高的跡象，如嚴重腹脹、呼吸頻率及心率偏快、尿量偏少等心、肺、腎多臟器功能的改變，通過膀胱測壓法監測腹內壓的變化，發現異常及時報告醫師及時處理。

［1］中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南［J］.中華外科雜志，2007，45(11):727 －729.

［2］Keskinen P，Leppaniemi A，Pettilal V，et al.Intra－ abdominal pressure in severe acute pancreatitis［J］.World Journal of Emergency Surgery，2007，17(2):22.

［3］駱雪萍，葉 寧，夏炳杰.重癥急性胰腺炎合并呼吸衰竭患者腹腔感染危險因素及病原菌分析［J］.中國全科醫學，2011，14(21):2395－2397.

［4］肖 亮，蔡清萍.重癥急性胰腺炎早期腹腔鏡手術治療［J］.上海醫學，2007，30(8):638 －640.

［5］陳 功，許 永，周曉慶，等.腹腔鏡沖洗引流治療重癥急性胰腺炎16例［J］.寧夏醫學雜志，2009，31(12):1200－1201.

［6］Chakrabarti A，Rao P，Tarai B，et al.Candida in acute pancreatitis［J］.Surg Today ，2007，37(3):207 －211.

［7］Pagano L，Caira M，Candoni A，et al.The epidemiology of fungal infections in patients with hematologic malignancies:the SEIFEM－2004 study［J］.Haematologica，2006，91(8):1068 －1075.

［8］Kochhar R，Ahammed SK，Chakrabarti A，et al.Prevalence and outcome of fungal infection in patients with severe acute pancreatitis［J］.J Gastroenterol Hepatol，2009，24(5):743 －747.

［9］Vege SS，Gardner TB，Chari ST，et al.Outcomes of intra － abdominal fungal vs.bacterial infections in severe acute pancreatitis［J］.Am J Gastroenterology，2009，104(8):2065 －2070.

［10］陶勝茹，李亞潔.不同血糖水平對ICU危重患者深部真菌感染的影響［J］.護理學報，2010，17(3B):30 －31.