臨床護理路徑模式在肝硬化腹水中的實施效果

黃海燕 陳小燕 陳寶玉 覃 媚 劉芳寧 李香萍

肝硬化腹水是在肝硬化基礎上發生腹水的疾病，是肝硬化患者肝功能由代償期進入失代償期的主要標志之一。該病存在病情重、并發癥多、經濟負擔重及依從性差等特點，臨床護理工作量大，難度較高。因此，如何規范護理流程，提高護理質量，增強患者依從性，降低醫療費用一直是該疾病臨床護理工作中亟待解決的難題。本院對肝硬化腹水患者采用臨床護理路徑模式服務，取得滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2011年12月我院收治的肝硬化腹水患者120例，隨機分為觀察組60例和對照組60例。觀察組男52例，女8例。平均年齡(38.3±14.6)歲。乙肝肝硬化40例，丙肝肝硬化10例，酒精性肝硬化10例;對照組男49例，女11例。平均年齡(39.2±13.1)歲。乙肝肝硬化37例，丙肝肝硬化12例，酒精性肝硬化11例。兩組患者的年齡、性別、文化程度、病因構成、肝臟儲備功能等基線資料無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。納入標準:(1)符合肝硬化腹水診斷標準者［1］。(2)年齡在18～65歲者。(3)未合并上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征及原發性腹膜炎等嚴重并發癥者。(4)依從性較好者。排除標準:(1)不符合乙肝肝硬化腹水診斷標準者。(2)自身免疫性、原發性肝癌等病因誘發的腹水患者。(3)合并有肝硬化失代償期嚴重并發癥者。(4)合并嚴重心、腦、腎疾病者。

1.2 治療護理方法

1.2.1 對照組采用傳統的護理模式:(1)對患者進行傳統的健康教育，從入院到出院共2次，由責任護士進行，每次宣教的內容較多，患者接受起來緩慢。(2)給予患者健康指導，包括臥床休息、控制過量水和鈉鹽的攝入。(3)給予呋塞米、螺內酯利尿，白蛋白糾正低蛋白血癥，還原型谷胱甘肽護肝等對癥治療。

1.2.2 觀察組則按照臨床護理路徑模式:(1)制定臨床護理路徑表。由護士長組織部分高年資有經驗的護士開會，分配任務，并查閱文獻、調查病歷、收集資料，與患者及家屬交流，充分了解患者對疾病的認知程度，根據患者的不同階段存在不同的健康教育問題和需求，并結合醫師的治療計劃，制定臨床護理路徑表，包括健康宣教護理、心理護理、飲食護理、皮膚護理、治療護理等路徑表。(2)成立臨床護理路徑小組。對小組成員開展臨床護理路徑相關培訓，制定職責，使他們掌握臨床護理路徑的要求。(3)臨床護理路徑的實施。臨床護理路徑小組成員在接診時，按照標準選擇進入臨床護理路徑的肝硬化腹水患者，護士根據護理路徑表的指示及患者需求對其進行反復評估、教育、評價直至患者理解并采取有利于疾病康復的行為。(4)責任護士對當日的變異情況進行詳細分析、處理和記錄。臨床護理路徑中的項目，在護理完成后，執行人或負責人在相應欄簽名。患者出院前，發放患者滿意度調查表并及時收回，與臨床路徑表格、變異分析表一起，交給臨床路徑專項負責人。臨床護理路徑實施小組根據路徑運行情況，定期組織科內醫護人員進行討論分析，查找路徑中存在的不盡合理的內容、變異的原因及處理方法，將修訂意見反饋給臨床護理路徑指導小組，定期組織有關專家對反饋意見集中研究，并完善護理路徑內容。

1.3 觀察指標 (1)患者滿意度評分。按照本院擬定的患者對醫院服務滿意度調查表進行評估，以100分為滿分。(2)健康知識評分。制定肝硬化腹水健康知識掌握情況評分表，包括10個方面的內容，每項分為知道、部分知道、不知道3個答案，分別計3，2，1分，總分為30分，得分越高，說明對健康知識的掌握情況越好。(3)住院時間。(4)住院直接醫療費用，主要為床位費、藥費、檢查費、治療費等。出院標準:(1)腹脹癥狀緩解。(2)腹圍減小。(3)體重穩步下降。(4)無嚴重電解質紊亂。

1.4 統計學方法 應用SPSS 18.0軟件，計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者滿意度、健康知識掌握度、住院時間、住院費用比較(±s)

表1 兩組患者滿意度、健康知識掌握度、住院時間、住院費用比較(±s)

分組 例數 住院時間(d) 患者滿意度(分) 健康知識(分) 住院費用(元)0.0022 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對照組觀察組t值P 60 17.4 ±5.2 93.5 ±6.4 25.2 ±3.7 14670.4 ±524.3 60 14.6 ±4.6 98.2 ±5.2 28.6 ±1.4 12656.6 ±487.5 3.124 4.4149 6.6573 21.7884值

3 討論

臨床路徑最早由美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫療中心的Karen Zander護土提出的一種新的規范化護理服務模式，研究發現這種護理服務模式既可提高護理質量、縮短住院天數、節約醫療費用，又可以達到預期的治療效果，隨后在全世界得到了推廣應用［2，3］。本研究結果顯示，臨床護理路徑有以下優點:(1)由于肝硬化腹水處于肝臟疾病的終末階段，具有病情復雜、并發癥多、病情反復發作等特點，因此需要護理的內容較多，任務繁重，而采用臨床護理路徑后能使護理人員依據路徑對患者進行從入院到出院的健康教育和落實各項護理措施，避免疏漏，減少護理服務工作者的失誤、重復，提高效率，規范了護理流程，有利于提高護理工作質量。(2)由于肝硬化腹水患者病程長、反復住院、經濟負擔重，臨床護理路徑可以通過減少不必要的服務項目，減少患者住院費用，降低住院天數，提高衛生資源利用度。(3)由于肝硬化腹水患者多存在腹部脹滿，呼吸困難，嚴重乏力，加之治療效果較差，因此，普遍存在焦慮、悲觀、急躁等負面情緒。臨床護理路徑的實施使患者住院時就了解整個疾病的相關知識、整體預后及整個住院期間的護理、治療計劃，通過有序、有計劃的宣教工作，能使患者自覺參與到疾病的護理過程中，加強了彼此間的交流，提高了治療依從性，改善了護患關系［4］。(4)肝硬化腹水患者易發生腹膜炎、肝腎綜合征、上消化道出血、肝性腦病等嚴重并發癥，臨床護理路徑的實施有助于及早發現患者的病情變化，對各種嚴重并發癥提前預判，對提高療效，減少病死率具有重要意義。

表1顯示，患者平均住院時間及住院費用，較傳統護理模式減少，兩組比較有統計學差異。其中下降幅度最大的為藥費、檢查費。臨床護理路徑具有規范護理行為，提高護理服務質量，增加患者的滿意度，降低醫療成本，縮短住院時間，協調醫患關系的作用。

［1］中華醫學會肝病學分會，中華醫學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南［J］.中華流行病學雜志，2006，27(1):79 －88.

［2］Downey LM，Ireson CL，Slavova S，et al.Defining elements of success:a critical pathway of coalition development［J］.Health Promot Pract，2008，9(2):130 －139.

［3］朱筱筠，張緯華.臨床護理路徑在嬰兒痙攣癥患兒家長健康教育中的應用［J］.全科護理，2011，9(12):3399 －3400.

［4］張在琴.臨床護理路徑在肝硬化腹水患者健康教育中的應用［J］.實用臨床醫藥雜志，2011，15(14):47 －48，58.