8例頸椎骨折合并頸髓損傷病人的術后護理

脊柱骨折最嚴重的并發癥是脊髓損傷，而頸椎骨折合并頸髓損傷因其損傷平面高，并發癥多，所以致殘率高，死亡率也高。手術是頸椎骨折的主要治療手段。各種并發癥防治和護理是降低此類病人死亡率的關鍵，也是改善病人預后和提高其生存質量的有效手段。

1 臨床資料

我院2008年1月—2011年6月共收治8例頸椎骨折合并脊髓損傷病人，均為男性，年齡37歲～59歲，平均45.25歲；住院天數15d～73d，平均36.52d；其中5例完全損傷，3例不完全損傷。病人均采用氣管插管全身麻醉，有5例行頸椎前路手術，3例行頸椎后路手術，術后均戴頸圍托固定4周～8周。

2 術后護理

2.1 心理護理 意外發生損傷可致病人驚慌失措、恐懼萬分和煩躁不安，加之預感到身體將遭受殘疾，生活質量會隨之大大下降，其心理處于高度應激狀態。醫護人員應給予耐心解釋、溫言安慰，允許病人適當發泄，將其負性心理逐漸轉變為正性心理。并教育家屬給予更多的關懷和愛護，使病人鼓起挑戰病魔的勇氣。

2.2 體位 術后應去枕平臥，頭與軀干保持在同一水平線上，避免頭頸過伸或頭顱懸空。佩戴頸托要大小、松緊合適，以防頸髓進一步損傷。病情平穩后可開始軸位翻身，防止頸椎扭曲。

2.3 神經功能的觀察和護理 頸髓損傷病人會出現損傷平面以下感覺、運動、反射功能減弱或消失，自主神經功能紊亂。術中脊髓損傷、脊髓缺血再灌注傷、脊髓粘連或水腫、血腫壓迫、減壓不徹底等多種原因，均可引起頸椎術后神經功能惡化[1]，所以術后必須嚴密觀察脊神經功能，一旦發現惡化及時處理。頸椎術后早期突發神經功能惡化多始于6h內，甚至更早，大多數在48h以內，晚至1周。表現為四肢癱漸進性加重、雙下肢肌力下降、感覺平面上移、呼吸困難甚至呼吸衰竭[2]。針對以上情況，責任護士在病人麻醉清醒后及時檢查感覺平面、肌力、四肢感覺運動功能，30min觀察1次，及時進行對比和記錄。本組有1例在返回病房5h后出現四肢肌力逐漸下降、感覺平面上移，立即報告醫師，考慮為血腫壓迫所致，馬上行手術清除血腫，術后使用甲強龍沖擊，有效地改善了神經功能。此外，還需觀察有無舌下神經、喉上神經、喉返神經的損傷癥狀。舌下神經損傷表現為軟腭和后咽麻痹，舌肌癱瘓和萎縮，伸舌時舌尖偏向一側；喉返神經損傷表現為聲音嘶啞，說話不清；喉上神經損傷表現為吞咽困難，飲水嗆咳[3]。本組未出現此類顱神經損傷。

2.4 腦脊液漏的預防和護理 有文獻報道，腦脊液漏在頸椎術后的發生率極低[4]。其原因有病人自身因素如頸椎的骨折、脫位損傷了硬脊膜；又有醫源性因素，如手術視野局限，粗暴進行椎管減壓，低估手術難度和椎管內的復雜情況等[5]。術后觀察主要詢問病人是否頭昏、頭痛、腰痛，同時觀察引流液的性質和量，如果引流液稀薄，呈淡紅色或淡黃色，引流量明顯增加（＞300mL／d），應考慮為腦脊液漏，立即報告醫師，并做出相應處理。本組有1例手術后24h出現腦脊液漏，發現后協助主管大夫拔除引流管，抬高床頭10°，局部用15cm×5cm干凈毛巾塊加壓，同時保持傷口敷料清潔干燥，如有浸濕或污染立即更換。該例病人3d后停止腦脊液漏，沒有出現任何感染。

2.5 低鈉血癥的預防 低鈉血癥的發生率和頸髓損傷的程度呈正相關。其發病機理：在頸髓損傷后，機體交感神經受到抑制，腎交感神經興奮性下降，腎素－血管緊張素－醛固酮系統受到抑制，使腎臟排鈉增多，從而導致低鈉血癥。該病癥的預防措施是早期（術后24h）輸注濃鹽，這樣會降低低鈉血癥的程度。本組由于預防措施有效無1例發生低鈉血癥。但是值得注意的是在輸注濃鹽過程中要仔細核對濃度、劑量，控制好滴數，及時觀察用藥后的反應。在記錄生命體征的同時要觀察病人意識、尿量的變化。及時留取血鈉標本及注意化驗結果。

2.6 肺部感染的預防和護理 由于麻醉中氣管插管的刺激以及術后臥床，本組有3例在術后有不同程度的肺部感染。表現為體溫升高，痰液黏稠不易咳出，肺部聽診有濕啰音。除使用適宜的抗生素外，霧化吸入也可減輕炎癥、稀釋痰液。鼓勵病人深呼吸也是一種有效手段。在病人清醒后即可給予翻身叩背，督促其咳嗽排痰。保持病室空氣流通，相對濕度要在50%～60%，每晚紫外線空氣消毒30min～60min。在經過3d～7d的治療和護理后，3例病人肺部感染均消失。

2.7 泌尿系并發癥的預防和護理 頸髓損傷對泌尿系最大的影響是尿潴留和尿失禁，進一步引發尿路結石和尿路感染。鼓勵病人多喝水，每天2 000mL以上以達到自然沖刷的目的。留置尿管定時開放也可促進膀胱功能恢復，術后2周用生理鹽水500mL加慶大霉素8×104U膀胱沖洗，每周2次，可降低泌尿系感染的發生。本組病人在住院期間無一例發生泌尿系感染。

2.8 肢體功能鍛煉的指導 由于自主感覺、運動功能的缺失，極易產生肌肉失用性萎縮和關節僵硬畸形：髖關節內收內旋畸形、膝關節屈曲畸形、踝關節下垂畸形。所以術后功能鍛煉非常重要。功能鍛煉的原則是盡早開始，循序漸進，主被動結合，長期堅持。在病人麻醉清醒后，在病情和病人體力允許的范圍內，即可開始四肢的抬放，上肢內收、外展運動。術后48h可以增加全身各大關節的訓練，上肢活動包括屈伸肩關節、肘關節、腕關節各30次～40次，每組10min，3組需30min，每天1次。下肢功能鍛煉視神經功能恢復情況進行，如可自主活動，則由病人自己由簡到繁地進行主動活動，若未恢復運動功能，則由護士或家屬進行被動活動。具體方法：每日旋轉、屈伸踝關節20次～30次，屈伸膝關節30次～40次，旋轉和抬放髖關節30次～40次，各組活動完也需30min，每天1次或2次，活動時間和強度可視病人耐受情況靈活掌握。術后1周，可適當增強訓練上肢肌力如使用握力器和增加手指靈活性如握筷子、揀豆粒等細微動作。還要向病人強調功能鍛煉的重要性，并告誡病人出院后也要堅持鍛煉[6]。

2.9 出院指導 告知病人要深呼吸，以防肺部感染；并2h翻身叩背以防壓瘡和排痰；多飲水以沖刷尿路防泌尿系感染；繼續堅持各關節功能鍛煉，足底墊小墊防止足下垂；鼓勵家人朋友給予更多的關心以使病人增加心理舒適感，有信心面對將來的生活。

[1] 朱守榮，劉鄭生，侯克東，等.脊柱手術后遲發脊髓損傷的早期診斷和治療[J].中華脊柱脊髓雜志，2006，16（增刊）：20－22.

[2] 張英，于冬梅，戴曉潔，等.32例頸椎術后患者早期神經功能惡化的觀察和護理[J].中華護理雜志，2011，46（5）：454.

[3] 王誼，呂暢.脊柱顯微鏡下治療難復性寰樞關節脫位的護理[J].中華護理雜志，2008，43（9）：783.

[4] 陳雄生，賈連順，曹師鋒，等.頸椎前路手術的并發癥[J].中華骨科雜志，2003，23（1）：644.

[5] 張圣飛，賈長青，趙嘉國，等.頸椎外傷后圍手術期繼發脊髓損傷的危險因素分析及預防措施[J].中國骨與關節損傷雜志，2009，24（4）：317.

[6] 姚存英，許世芳.36例頸椎骨折合并高位截癱的護理[J].全科護理，2011，9（11A）：2861－2862.