喉咽癌累及頸段食管病人行管狀胃代食管治療的護理

喉咽部原發的惡性腫瘤較少見，僅占全身惡性腫瘤的0.15%～0.24%，占頭頸部惡性腫瘤的2%[1]。頸段食管癌起自第6頸椎水平的環咽肌，止于第1胸椎水平的胸廓入口處，長約5cm[2]。喉咽與頸段食管毗鄰，因此，喉咽癌常常會侵犯頸段食管。以手術為主的綜合治療是目前常用的治療方法，隨著醫學模式的轉變，病人的生存率、器官功能重建術后的生存質量，越來越受到關注。鑒于傳統采取全喉、全下咽食管剝脫胃代食管術可引起胃液潴留及胃腔的擴張，使病人術后易出現胃液反流及胸胃壓迫癥狀，我科對該術式進行了改良，采用管狀胃代替食管進行移植修復，使管狀胃移植入食管床，減少對心肺壓迫、更符合重建消化道后生理解剖的要求、助于胸胃的排空、可減輕胸胃食管反流及吻合口潰瘍發生，取得了較好效果。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年1月—2010年12月我院收治的喉咽癌侵犯食管，行全喉、全下咽切除管狀胃代食管的病人共18例，14例為首發，4例為復發并行放射性治療。其中男14例，女4例；年齡27歲～74歲（57.73歲±13.2歲）；梨狀窩癌10例，下咽后壁癌7例，環狀軟骨后癌1例；臨床分期按1992年國際抗癌聯盟（UICC）分類方法：T1N0M05例，T1N1M010例，T3N2M03例；平均住院日為23.25d；病理檢查為鱗狀細胞癌。

1.2 手術方式 所有病例均在氣管切開、全喉、全下咽切除，全食管剝脫的基礎上制作管狀胃，并行胃咽吻合術，其中10例做雙頸淋巴結清掃、7例做胸大肌皮瓣修復、1例做粒子植入、2例做發音鈕植入。本研究18例病人術后未出現出血、吻合口瘺、傾倒綜合征等并發癥，出現肺部感染1例，切口感染1例，咽瘺2例，均經過有效治療和護理康復出院。

2 圍術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 4例病人為術后放療后復發，精神壓力和心理負擔重。其他14例為首發，對手術和預后產生不同程度的焦慮。為了減輕病人的心理壓力，責任護士主動了解病人的病史、家庭情況、主要壓力源，用溫和、真誠的態度與病人交談；向病人講解病變部位的解剖特點及手術治療的必要性、大致過程；向病人介紹成功病例，讓病友們相互交流，增加病人對手術的信心；向病人家屬講解手術的必要性，取得病人家屬的支持，動員病人家屬及同事關心和幫助病人，使病人感到周圍人對自己的尊重，保持心理平衡，使病人積極配合治理。

2.1.2 呼吸道的準備 囑病人戒煙、戒酒、注意保暖、預防感冒；指導病人吹氣球、爬樓梯等來增加肺活量，鍛煉肺功能；訓練病人有效的咳嗽和咳痰；囑病人深吸氣后屏住呼吸，聲門緊閉使橫膈抬高，肋間肌收縮，增加胸膜腔內壓，然后咳嗽，聲門打開，痰液隨氣流沖出。教會病人正確的腹式呼吸方法，以減少術后胸式呼吸對胃壓迫，促進胃腸功能恢復；囑病人身體放松，取臥位或半坐臥位，左右手分別放在腹部和胸前，吸氣時用鼻吸入，盡力挺腹，胸部不動；呼氣時用口呼出，同時收縮腹部，胸廓保持最少活動幅度，緩呼深吸，增進肺泡通氣量。

2.1.3 營養評估與支持 研究報道，37.7%～59.0%的喉癌或是喉咽癌病人術前存在營養不良[3]。因此，術前1周我們連同營養科對病人的營養狀況進行評估，采用針對性的營養支持，能進普食者鼓勵其進食高熱量、高蛋白、高維生素的飲食；對吞咽困難較重者，我們提供瑞素、瑞代、瑞能等腸內營養液，并鼓勵病人飲用鮮菜汁、果汁；對完全不能進食者（本研究3例），術前給予靜脈高營養。通過術前的營養支持，確保病人術后傷口的愈合和疾病轉歸，減少并發癥的發生。

2.1.4 消化道準備 術前3d每日口服腸道可吸收的抑菌藥物，術前晚進流質飲食，常規肥皂水灌腸，或口服20%甘露醇250mL～500mL，術前8h禁食水，術晨安置胃管及營養管。

2.1.5 口腔護理 術前病人必須做好口腔衛生，因為口腔的厭氧菌與腸道可以產生協同作用，發生有可能致命的縱隔感染[4]。保持口腔清潔，術前晚和術日晨用口泰漱口。術前3d每晚給予生理鹽水400mL、0.5%甲硝唑100mL、慶大霉素1.2×105U、青霉素1.6×106U合劑漱口，具有良好的除菌作用，利于吻合口愈合[5]。

2.2 術后護理

2.2.1 體位護理 術后平臥位，全身麻醉清醒后6h給予高枕位，使頸部保持前屈，減少傷口的張力，術后24h給予半臥位，使膈肌下降，胸廓增大，以利于排痰和體位引流。坐起時需由陪伴人員一手放于病人肩下，一手放于病人頭枕部，雙手同時用力扶起病人坐起。日常活動時病人應注意保持頭低下頜內收姿勢，以減輕吻合口的張力，利于愈合。

2.2.2 預防感染 術后病人禁食，吞咽物、分泌物使口腔及咽部成為良好的培養基，容易引起微生物的繁殖，引起吻合口感染及咽瘺發生。因此，術后10d內囑病人將分泌物盡量吐出，必要時給予病人抽吸。每日用口泰漱口4次或5次，并進行2次或3次口腔護理，保持口腔清潔，增加病人的舒適度；用吸痰管抽吸下咽、口咽、鼻咽及鼻腔分泌物，防止滯留，操作過程要嚴格無菌技術，防止感染。

2.2.3 飲食護理 18例病人術后都給予靜脈高營養支持并聯合經鼻空腸營養管供給營養（EN）。空腸營養為術后當日或術后1d用生理鹽水或糖鹽水500mL緩慢滴入，若無不適，次日開始慢滴瑞素或瑞能500mL，溫度恒定在40℃左右，2d或3d后，漸增至1 000mL～1 500mL，如發生惡心嘔吐，可停止12h～24 h。滴入時取半臥位，夜間或睡眠時可停止，避免因胃腸管移位或胃內容物反流而造成誤吸。EN時要注意營養管是否通暢，管喂營養液后是否有腹脹、腹瀉、腹痛等不適，并及時處理。持續20d后給予高蛋白、高維生素、高熱量鼻飼流汁從胃管內注入。術后14d吻合口愈合良好，美蘭試驗無咽瘺后，鼓勵病人經口進食，以糊狀飲食開始，每次30mL，每日6次～8次。逐漸過渡到半流和普食。但不能進食過硬、過熱的食物，少量多餐。本組病人平均經口進食時間為16.5d。

2.2.4 引流管的護理

2.2.4.1 頸部負壓引流護理 負壓環境能夠促使皮瓣緊貼創面，有利于傷口愈合，同時還可減少感染機會，因此術后要保持負壓引流管通暢，勿扭曲和滑脫。負壓吸引器24h更換1次，2 h～3h擠壓引流管1次，計算每日的引流量，當24h引流液＜20mL時，可考慮拔管。同時觀察引流液的顏色、性質，判斷有無活動性出血、乳糜瘺等的發生。

2.2.4.2 胃腸減壓的護理 管狀胃代食管術后禁食、行胃腸減壓，因此要確保胃腸減壓通暢，及時引出胃液，避免因胃膨脹而導致縱隔內壓力升高，影響呼吸和吻合口愈合，同時密切觀察胃管引流液的性質、量和顏色，并做好記錄。活動時不要過度伸展及轉動頸部，避免引流管脫出、受壓及扭曲；24h引流量＜10 mL，可考慮拔除引流管。出血是術后24h內最易發生的并發癥，約占并發癥的10%[6]，換藥時囑病人避免劇烈咳嗽，以免損傷血管引起切口出血。觀察病人傷口敷料的滲血情況，若發現滲血面積持續擴大，或在原有的基礎上出現新鮮的滲血，應及時通知醫生，并密切觀察病情，做好護理紀錄。

2.2.5 呼吸道管理 為了防止呼吸通道改變引起的不適和預防呼吸道感染，我們采取了加濕、抗感染、保持呼吸道通暢的措施。術后的室內濕度應保持在60%左右，氣管套管口用濕紗布覆蓋，并用生理鹽水點套管，每次2滴或3滴，保持呼吸道濕潤和避免異物吸入。超聲物化吸入每日2次，起到抗炎和稀釋痰液的作用。清洗消毒內套管每日2次，手術當晚夜間加通1次，定時吸痰，協助病人翻身、叩背、鼓勵病人咳嗽，預防肺部感。避免交叉感染，嚴格控制探視人員，每次探視人員不能超過2人，每次不超過30min，每周探視不能超過3次，陪住的家屬需穿專用的陪護服，戴口罩。

2.2.6 吻合口瘺觀察與護理 吻合口瘺是術后嚴重的并發癥之一，術后我們密切觀察病人的生命體征變化、頸部傷口分泌物的性質、病人的主訴，并確保胃腸引流管路通暢，一方面減少胃液對吻合口的刺激而影響愈合，另一方面避免因胃內容物引流不出而導致胃膨脹，使得縱隔內壓升高，影響呼吸和吻合口愈合。

2.2.7 語音重建與訓練的指導 病人因氣管切開、全喉切除，形成永久性造瘺，暫時失去了語言交流的能力，會給病人帶來巨大的沖擊。護士注意把握病人特有的心理變化，術前教會病人運用新的溝通方法，如用肢體語言、紙筆進行交流，消除或減輕溝通障礙。告訴病人術后可以通過發音重建術、裝發音假體等方式就可與人進行正常交流；恢復期也可通過食管發音訓練、安裝電子喉、機械喉等方法進行語言交流，讓病人能夠在心理上適應和接受全喉切除的事實。

2.2.8 放射防護 本組有1例病人進行了粒子植入，雖然放射粒子釋放的射線能量比較低，對周圍人群損傷很小，多數射線消耗在腫瘤組織中，但為了保護周圍人群，對病人及與病人接觸者采取了防護措施。將該病人安置在獨立房間，保持空氣清新，用放射衣覆蓋傷口，告訴病人盡量減少外出；醫務人員需要近距離治療、護理時，使用鉛制圍裙，護理治療工作應當集中進行；向病人和家屬做好解釋工作，限制探視時間和人員，探視者與病人至少保持1m的距離。這些措施的實施避免了放射性粒子對人體的輻射。

2.2.9 并發癥的護理

2.2.9.1 感染的護理 本組病例發生肺部感染1例，切口感染1例。肺部感染的1例病人，請呼吸內科共同會診，進行藥敏實驗，使用敏感抗生素；鼓勵病人多活動，減少臥床引起的痰液墜積，臥床期間取半臥位，增加肺活量，有利咳痰；吸痰使嚴格無菌操作和技術規范；輔以翻身、叩背、霧化吸入，并遵醫囑使用化痰、抗感染藥物，以促進痰液排出和炎癥消失。切口感染的1例病人，醫生增加換藥的次數，由每日1次改為每日2次或3次，并用過氧化氫溶液、慶大霉素沖洗傷口；換藥后保持敷料清潔、干燥，防止細菌的滋生；護士定時觀察敷料上分泌物的顏色、性質、氣味，發現問題及時通知醫生處理。經精心治療和護理，感染的2例病人均治愈。

2.2.9.2 咽瘺的護理 咽瘺的發生與咽肌切除術、腫瘤的分化程度、手術時間、術前放療、術前營養狀況、合并糖尿病、手術方式、術后感染有關系，表現為頸部切口疼痛逐漸加重；進食時有嗆咳、切口紅腫、敷料滲液增多等。為了防止咽瘺的發生，術后及時吸引口咽腔潴留物，囑病人10d內勿做吞咽動作、加強口腔護理、嚴格無菌操作、定時更換頸部敷料、保持清潔和干燥。本組咽瘺2例，在常規的護理基礎上加強病人的營養補充，輸入白蛋白、脂肪乳、氨基酸等；進行各項護理時，嚴格無菌操作，協助醫生傷口換藥每日2次或3次，用過氧化氫溶液沖洗瘺口，局部填塞碘仿紗條刺激肉芽生長；使用有效抗生素和抑制唾液分泌的藥物，2例病人分別于14d和16d后治愈出院。

3 討論

隨著現代醫學科學和技術的發展，多學科聯合手術的開展越來越多，手術方式也越來越復雜，從而對病人手術前后的護理提出了更高的要求。管狀胃移植入食管床重建食管，更符合生理解剖要求，減少了心肺并發癥的發生；胃管狀成形術后管狀胃直徑小進食后發生胸悶明顯減少；管狀胃血液供應增加有利于吻合口和切口的愈合[7]。本組18例病人通過術前營養支持、心理護理、嚴格準備以及術后病情的觀察、口咽部的護理、心理護理、體位、引流、營養、呼吸道、胃腸道的護理以及并發癥的觀察，康復出院。因此，在臨床護理過程中，根據手術和病人的特點，采取科學有效的觀察和護理是促進病人康復以及改善病人生活質量的重要條件。

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[7] 王家利，昂春臣，趙恒貽.胃管狀成形術在三切口食管癌切除術中的應用[J].中國腫瘤臨床與康復，2008，15（5）：434－435.