頸動脈內膜切除術的研究現狀

王曉濤，翟 廣，張智峰，陳鑫璞，張風江，劉獻志

(鄭州大學第一附屬醫院神經外科 河南鄭州 450052)

鄭州大學第一附屬醫院神經外科 劉獻志教授 審校

腦卒中的高發病率及高病死率，給整個社會、家庭及個人帶來的極大的痛苦和負擔。在美國是繼心臟病和癌癥之后的第三大死亡原因，而在我國腦血管病已成為首位死因。頸動脈狹窄是腦卒中發生的重要原因之一，頸動脈內膜切除術(carotid endarterectomy，CEA)自從上世紀問世以來，已成為治療頸動脈狹窄的“金標準”，可有效的降低腦卒中風險。伴隨著診治技術的發展和經驗的累積，CEA逐漸變得成熟，療效有了極大地提高。近年來，新技術如頸動脈支架置入術(carotid artery stenting，CAS)的廣泛應用和新型預防性藥物的臨床應用提供了更多的選擇。現就頸動脈內膜切除術的研究現狀及相關問題綜述如下。

1 適應癥

1.1 有癥狀患者 根據AHA/ASA 2010年10月發布的卒中或短暫性腦缺血發作患者的卒中預防指南，發生過短暫性腦缺血發作、一過性單眼盲或非致殘性腦卒中，并且頸動脈狹窄程度＞70%的患者采用CEA聯合藥物治療的療效優于單獨的藥物治療。對于狹窄程度＜50%的頸動脈狹窄患者，手術干預對降低卒中風險無益處。狹窄程度在50%～69%的有癥狀患者能否從手術中獲益仍存在爭論［1］。

1.2 無癥狀患者 在AHA/ASA 2010年12月發布的卒中一級預防中，在圍手術期卒中發生率及病死率＜3%的情況下，預防性CEA對經過適當選擇的無癥狀頸動脈狹窄(DSA證實狹窄≥60%，多普勒超聲證實≥70%)患者是有益的。其中患者的選擇，應以對伴發疾病、預期壽命和其他因素的評估為指導，包括對手術風險和收益的充分討論并理解患者的選擇［2］。

2 手術方法及相關問題

2.1 標準式手術 病人取仰臥位，肩下墊小枕保持頭后仰，使頭頸部處于過伸位并旋向對側。一般采用胸鎖乳突肌前緣切口，可適當延伸。切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，沿胸鎖乳突肌內緣向深部銳性分離，直至顯露頸內靜脈，注意勿損傷耳大神經、喉神經及脊副神經。雙重結扎并切斷面總靜脈，將頸內靜脈牽向外側，全身肝素化后打開頸動脈鞘。利多卡因封閉頸動脈竇，舌下神經降支分離內牽，先后游離頸總動脈CCA，頸外動脈ECA，頸內動脈ICA及甲狀腺上動脈STA，范圍要超過斑塊1 cm以上，且勿損傷深面的迷走神經。依次夾閉斑塊遠端的ICA，斑塊近端的CCA，ECA及其分支STA。在分叉部近端2～3 cm處切開CCA前壁，向遠端延長切口，剪開分叉部及近端ICA前壁，直至正常處。用剝離子在CCA近端剝離斑塊并銳性切斷，提起離斷的斑塊，從ECA內分離并拉出，必要時可切開ECA;繼續向ICA遠端分離斑塊，可適當延長切口。檢查頸內動脈內腔，用7-0雙臂縫線釘合游離的內膜，用6-0雙臂縫線自遠端連續全層縫合動脈壁切口?？p合結束后依次松開ECA、CCA、ICA血管鉗并檢查有無漏血。術區徹底止血，放置引流管后依次縫合各層組織。

2.2 標準式VS翻轉式 除了標準式 CEA，翻轉式CEA(eversion carotid endaterectomy，ECEA)也有普遍的應用，翻轉式CEA的手術要點有橫斷頸內動脈，翻轉切除內膜，環形縫合動脈端口。翻轉式CEA相比單純藥物治療仍有較大的優勢，Djordje J.Radak等的一項前瞻性非隨機對照試驗結果顯示，在頸動脈近乎完全閉塞的有癥狀患者中，ECEA相比單純藥物治療有較低的卒中發生率和死亡率［3］。James H.Black III的一項回顧性研究顯示ECEA對顱外頸動脈疾病是安全持久的長期治療方法［4］。

但兩種不同術式療效的對比尚無確切的定論。Serdar Demirel等通過對比研究發現ECEA和術后高血壓有關，并且在術后比CCEA需要更多的額外的抗高血壓治療［5］。認為這是由于手術影響了頸動脈竇壓力感受器的敏感性并增加了交感神經的興奮性［6］。最新的保護裝置下 CAS與 CEA的療效比較研究(Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy Trial，SPACE)公布的結果顯示:在有癥狀的頸動脈狹窄患者中，CCEA比ECEA有更好的圍手術期神經系統結局;然而，在長期預防同側卒中方面ECEA比CCEA更有效［7］。ECEA對于動脈粥樣硬化的頸動脈疾病是可靠的手術技巧，有著低的卒中發病率和死亡率，可根據術者的技巧和患者的個體評價選擇使用。

2.3 轉流 CEA手術中使用轉流管對患者是否有益及如何選擇轉流管目前仍存在爭議。Aburahma，Mousa等回顧性研究顯示術中使用轉流管可有效地預防腦缺血，降低圍手術期卒中的發生率［8］;而Hudorovic N等人認為轉流管可能損傷頸動脈內膜從而導致術后再狹窄［9］，Mazul-Sunko等同樣認為轉流管插入是術中唯一和亞臨床神經功能認知障礙有聯系的變量。與未使用分流患者相比，術中使用分流的患者術后在空間工作記憶和感知速度方面有明顯的下降。研究結果強調選擇性分流的重要性，當確有腦缺血的證據時再使用轉流管［10］。

關于術中轉流管是常規應用還是選擇性應用尚未有明確的結論，Ali F.AbuRahma，等的一項隨機對照試驗顯示:常規轉流組和選擇性轉流組均有較低的卒中發生率［11］。對側頸動脈閉塞是應用轉流管的明確指證，Goodney的研究結果提示當外科醫師把分流作為日常實踐時，分流可以降低對側頸動脈閉塞患者的CEA手術的卒中發生率和死亡率［12］。除此之外，通常認為術前影像學證實前后交通動脈未開放、術中TCD監測顯示同側大腦中動脈血流速度在頸動脈夾閉后下降＜50%，或頸動脈殘端壓力＜40 mmHg也是放置轉流管指征。Wisman，Nolthenius的研究證明:假如手術需要選擇性轉流，從決定轉流到轉流完成的時程越長，30 d的卒中發生率及致死率越高，因此強烈推薦外科醫師盡量減少轉流管放置的耗時。提高術者轉流管放置的手術技巧，可提高CEA的療效，降低術后卒中發生率和死亡率［13］。

2.4 補片 補片在手術中的應用也比較普遍，補片的療效、適應癥、材質及并發癥是研究和討論的熱點。Rerkasem和 Rothwell，通過回顧分析2002年至2010年關于CEA的隨機對照試驗，認為補片血管成形降低了圍手術期及長期隨訪期內卒中及再狹窄的風險［14］。Ho KJ的回顧研究進一步證明補片血管成形對術后再狹窄有預防性。但是任何一種補片血管成形都要面臨圍手術期出血，感染及假性動脈瘤形成的風險［15］，這些并發癥可能跟手術時間增長及補片的異物性有關。CEA手術中使用補片的指證包括:頸內動脈內徑＜4 mm;延伸、復雜、不規則的動脈切開術;同時修補頸內動脈遠端的迂曲或扭曲;切開長度＞4 cm;術后再狹窄。

目前CEA中應用最廣泛的是自體靜脈補片，隨著技術的發展，補片的材料也有了更多的選擇，常見的有滌綸、聚四氟乙烯及其他生物材料。近年來有部分學者推薦使用牛心包行血管成形術，Ji-Hoon Kim等的10年回顧對比分析認為應用牛心包補片的CEA顯示了較好的早期和遠期預后，并推薦在CEA手術中常規使用［16］。Joseph M.Ladowski，等的回顧研究同樣認為牛心包在術后殘留及再狹窄方面有優勢［17］。不同的補片材料有著各自的優缺點，療效的對比目前尚無定論，術者可根據術中情況并結合患者自身情況做出個體化選擇。

3 頸動脈支架置入術

CAS作為十幾年來新興的支架置入術，伴隨著材料的改進和技術的成熟，在預防卒中及治療頸動脈狹窄中扮演著重要的角色，具有微創、操作簡單、可局麻進行、阻斷血流時間短并填補了 CEA的不足等優點［18］。CAS與CEA療效的對比是目前國際研究的熱點，大型的隨機臨床試驗有頸動脈血管重建內膜切除術與支架置入術比較試驗(carotid revascularization stenting versus endarterectomy trial，CREST)、無癥狀頸動脈外科實驗 2(asymptomatic carotid surgery trial 2，ACST-2)等。在有癥狀或無癥狀頸動脈狹窄患者中，卒中、心肌梗塞或死亡的發生風險在CEA組和CAS組無顯著差異。但圍手術期中CAS組有較高的卒中風險，而CEA組有較高的心肌梗塞風險。年輕的患者CAS有較好的預后，年齡較大的患者CEA有較好的預后，界限認為是70歲［19］。CEA和CAS術后2 a內再狹窄和閉塞的發生率較低且相似［20］。David J.Cohen分析了 CREST數據認為 CAS早期生活質量高于CEA，但這種差距1 a后就不明顯［21］。McDonald RJ等人的研究發現CAS比CEA有較高的術后顱內出血，院內死亡的發生率［22］，且CEA在女性患者中有更好的圍手術期結果［23］。CEA更適用于年齡超過70歲的女性患者，CAS早期生活質量較高但要承擔相對較高的圍手術期風險。CEA與CAS療效的對比仍有待于新的研究結果的公布，治療的選擇應充分考慮術前的個體評價、醫院的資質及術者的經驗技術。

4 并發癥及預后

CEA術后的并發癥主要有:卒中，再狹窄，血腫，死亡，周圍神經損傷等。CEA在有選擇的患者中表現出最小的缺血并發癥風險，術后的卒中大部分是由于急性的ICA閉塞伴或不伴顱內血管栓塞，閉塞血管的及時重新開放可得到較好的結果［24］。CEA術后的再狹窄是討論的熱點，術后再狹窄的成因尚未明確。CREST統計1 105名接受CEA手術的患者，2 a內的再狹窄率為6.3%，女性、糖尿病、脂代謝紊亂及吸煙是術后再狹窄的獨立影響因素［20］;也有研究認為造血干細胞在調節受損動脈壁的重塑中扮有重要的角色，和有術后再狹窄有聯系［25］。術后再狹窄患者可再次接受CEA治療，部分學者提出CAS也是可行的選擇。Rosenbaum A等人的研究顯示，氯吡格雷的應用明顯的提高頸部血腫的風險，尤其在滌綸補片應用的手術中，外翻式手術則可減少頸部血腫的風險［26］。手術易損傷面神經、舌咽神經、迷走神經、舌下神經，損傷后會出現相應癥狀，術中應仔細保護。研究認為頸動脈高狹窄率、低殘端灌注壓及頸內動脈低血流量是導致術后高灌注綜合癥發生的高風險因素［27］，高風險患者術后應嚴密監測并控制好血壓，評估腦灌注可以預測術后高灌注綜合癥的發展，應用鈣離子拮抗劑早期治療可以控制其發展［28］。

通常認為CEA能有效改善供血，可降低卒中發生率。成功的CEA可降低75歲以內無癥狀患者的10年卒中風險。Attigah N等認為術后神經功能缺損的預后是好的，約一半的患者在CEA術后4年有正常或接近正常的神經臨床調查結果［29］。Van Lammeren GW等人研究了不良轉歸的預測因素，并制定了臨床預測模型用于明確風險，優化治療方案以預防再次發生不良心血管事件［30］。

5 結語

腦卒中嚴重威脅著人類健康和生命，已成為致殘致死的主要原因之一。頸動脈狹窄是腦卒中的重要病因，CEA經過幾十年的實踐和完善，已為全社會接受和認可。術式的改進，材料的發展及新技術的應用在治療方案上提供了更多的選擇，手術方法的研究和討論仍在持續。CAS是最近發展起來的全新治療思路，有研究及充分證據表明CAS在外科治療高風險及CEA術后再狹窄患者的治療中有著自己獨特優勢。CAS與CEA的療效對比是國際研究的熱點，幾項大型國際隨機對照研究的結果將會提供更多的參考和依據，在沒有充分的證據證明CAS優于CEA的現階段，CEA仍不失為治療頸動脈狹窄的金標準。如何減少術后并發癥的發生是提高手術療效的重點，阿司匹林及氯吡格雷等藥物的應用將提供極大地幫助。

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