398例老年患者腹腔鏡膽囊切除術治療分析

涂曉輝，姚 智，張 峰

(赤壁市蒲紡醫院外科，湖北赤壁437321)

膽囊炎和膽囊結石為老年人的常見多發病，手術風險大，并發癥發生率也較高。現分析2001年4月至2011年10月在我院行腹腔鏡膽囊切除術(LC)的398例60歲以上患者的臨床資料，探討老年患者行LC的圍手術期治療經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例398例，男128例，女270例，年齡60～81歲，平均64歲，病史3～30年。均因反復發作膽囊炎，要求手術入院或內科轉入。合并冠心病59例，高血壓340例，慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫34例，腦血管意外病史10例，糖尿病60例。合并2種或2種以上疾病140例。

1.2 方法

術前B超、MRCP等排除膽管疾患明確診斷膽囊疾病。除常規檢查之外，對于有心臟病史者行超聲心動檢查，合并肺部疾患者行肺功能測定。請相關科室及麻醉科會診，進行必要的調整后入外科。

手術采用連續硬膜外麻醉復合全麻。三孔法或四孔法LC。術前常規擴容，術中注意:①氣腹前先標記右肋緣下戳孔，防止術后戳孔上移至引流管致疼痛。②采用低氣腹壓減少氣腹對心肺肝功能的影響及深靜脈血栓形成的風險，術中氣腹壓力控制在8～12mmHg(1mmHg=0.01333kPa)。③為縮短手術時間及減少副損傷，對困難膽囊將膽囊底體大部解剖后中轉開腹手術。④術中常規監測心電圖、血氧飽和度和血壓。⑤術中多采用鈦鋏夾閉止血或電鉗夾住出血點電灼止血，對止血不滿意或炎癥較重常規在膽囊床放置引流管，劍突下孔洞放置皮片引流預防感染，24h后拔除。⑥術后嚴密監測生命體征、血氧飽和度及血氣分析等，術后第3天復查肝功能;術后吸氧4～6h。鼓勵患者早期下床活動;術后常規靜脈用格拉斯瓊3mg預防嘔吐，對于術前有胃液返流患者術后擇機口服胃動力藥;對于術后肩痛患者延長吸氧口服消炎痛，術后常規檢測肝功能，如出現并發癥做到早期發現，及時處理。

2 結果

398例成功實行LC，12例中轉開腹，其中3例慢性萎縮性膽囊炎、9例急性膽囊炎皆因膽囊三角粘連嚴重解剖不清而中轉。手術時間20～90min，平均40min。術中出血20～60ml;住院時間5～12d，平均7d。術后早期嘔吐52例;早期頸肩疼18例，1～3d自行緩解，無1例戳口疼痛;術后并發肺部感染8例，心肌缺血6例，經抗炎及對癥處理后痊愈出院。全組患者無膽管胃腸損傷、膽漏等并發癥。398例術后隨訪1～12個月，情況良好，復查B超及肝功能正常。無腹痛等不適。

3 討論

由于老年病人普遍存在不同程度的臟器功能減退，術前評估非常重要。我們采取術前詳細詢問病史，認真體格檢查，常規行胸片、心電圖、超聲心動圖檢查和肺功能測定，對合并癥進行合理的治療，達到或接近正常水平，術中注意監測合并癥的變化并及時處理。高血壓患者要口服降壓藥，使血壓控制在140～150/90～95mmHg再安排手術，防止出現腦血管意外并發癥。心臟病患者進行積極的術前治療。服用阿斯匹林的患者術前停藥3d。合并糖尿病的患者應用胰島素控制血糖7.3～8.3mmol/L，此時手術比較安全。對慢性支氣管炎、肺氣腫等患者，術前測定肺功能，化痰止咳，抗生素控制感染，病情穩定后行LC。

腹腔鏡手術采用連續硬膜外麻醉復合全麻，具有圍手術期應激反應輕微，緩解術后疼痛等優點。這樣使病人蘇醒早，減少氣管插管時間和麻醉藥物的使用，降低術后肺部感染的發生率。因而我院對老年患者常規使用連續硬膜外麻醉復合全麻，術后有8例出現肺部感染，但感染較輕，經抗生素等相關治療，3～5d癥狀緩解。腹腔鏡手術時末端靜脈血流動力學的改變使病人處于深靜脈血栓的風險中，因CO2氣腹入血所致高碳酸血癥及手術結束腹內壓突降引發類似缺血再灌注損傷，對于合并有心肺功能障礙的患者，低氣腹壓下行LC術更安全。我院視患者情況采用8～12mmHg氣腹壓，以減輕CO2氣腹對老年患者機體不利影響。

LC術后常見并發癥有術后疼痛及早期頻繁嘔吐。這點對于老年病人尤其難以接受，因而術前溝通非常重要，患者有了心理準備術后心理相對松弛，對于緩解癥狀有所幫助。術前注意擴容補充10ml/kg乳酸林格液，減輕麻醉誘導時候的血流動力學變化。不僅可預防深靜脈血栓的形成，也可降低術后嘔吐的發生率。術后肩痛患者延長吸氧和口服消炎痛可以顯著緩解癥狀。劍突戳孔感染多與取膽囊時膽汁污染和戳孔受壓時間長局部組織缺氧有關，我們采用戳孔放皮片引流見1例感染。對于無癥狀性膽囊結石膽囊切除術后十二指腸液或胃液返流加重患者，術后口服胃動力藥可達到治療效果。

LC出血最常見部位是膽囊動脈和膽囊床，我院通常采用鈦鋏或電鉗止血，少用電凝止血對于老年人術后肝功能早期恢復有好處。對膽囊周圍粘連嚴重及膽囊三角解剖不清患者果斷中轉開腹手術，無1例發生術后大出血及膽管損傷的膽汁漏。盡量縮短手術時間對減輕術后炎癥反應和減少術后并發感染幾率有積極意義，也可減少LC對肝功能的影響。

綜上所述，充分評估老年患者的綜合病情，正確把握手術適應證和手術時機，術前準備充分，合理安排手術，做好圍手術期的治療和護理，低壓氣腹，盡量縮短手術時間，老年患者行LC術是可靠安全和舒適的。