預見性護理在肝移植患者中的應用效果

呂君 董蘭

肝移植手術已成為多種終末期肝病的最有效的治療手段之一［1］。肝移植手術時間長、術中出血多、術后并發癥復雜，這不僅給臨床治療帶來了極大的困難，也給圍手術期的護理提出了巨大的挑戰。為了進一步探求圍手術期有效的護理方式，縮短手術時間、減少術后并發癥、提高手術治療的效果，我們在活體肝移植的圍手術期采用預見性護理與常規護理相互比較，來為臨床護理工作提供借鑒和依據。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006年3月～2011年3月在我院行擇期活體肝移植手術的60例患者，其中男35例，女25例。年齡31～65歲，平均(47.2±9.56)歲。原發性肝癌33例，乙型病毒性肝炎肝硬化失代償期18例，急性重癥肝炎6例，原發性膽汁性肝硬化3例。將其按照護理方式不同隨機分為觀察組和對照組各30例。兩組患者在性別、年齡、疾病狀況等方面比較均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組實施常規護理，觀察組實施預見性護理，具體包括:(1)針對患者術中和術后有出血可能性的情況，我們術前給予患者保護和改善肝功能的藥物，如易善復、凱西萊、益肝靈、維生素C、維生素B、維生素K等，囑患者平時應減少體力消耗，對于貧血和低蛋白血癥的患者，及時靜脈輸入白蛋白、血漿和全血，以改善患者全身營養狀況，降低術中和術后出血可能性的發生。(2)術中給予患者人工肝持續血液濾過，以保證體內毒副物質能夠及時清除，減輕術后肝臟的負擔，促進術后肝功能盡快恢復。(3)肝移植術后1周入住肝移植監護室，調節監護室為正壓系統，以保證空氣從室內向室外流動;每周按《消毒技術規范》對空氣、物體表面和醫護人員手、消毒劑進行采樣，以達到凈化室的標準。(4)術后預見性給予患者小劑量多巴胺(生理鹽水34 ml+鹽酸多巴胺160 mg)，以2 ml/h持續泵入，改善腎臟血流量，保護腎臟功能。(5)在常規做好預防感染的基礎上，嚴格做好手衛生工作，保持手部衛生是最基本及有效減低交叉感染的措施［2］。無論洗手或擦手，應在以下5種情況下進行:接觸患者前，接觸患者后，接觸患者的物品后，為患者進行有創操作前，接觸患者的血液或體液后。(6)根據肝移植術后患者護理計劃單，嚴密觀察血壓、肺動脈壓、中心靜脈壓、尿量的變化，如有異常，及時匯報醫師維持補液及酸堿平衡。術后在監測彌漫性血管內凝血、凝血功能的同時，應嚴密觀察引流液的量、色、性質，預防性給予止血藥物或停用某些易引起出血的藥物，如低分子右旋糖酐、丹參多酚鹽等，防止術后腹腔內出血的發生;觀察全身皮膚黏膜有無淤血斑、出血點，盡量減少動靜脈穿刺。(7)護理人員主動根據免疫功能檢測結果，篩選出術后肺部感染的高危患者，及時與醫師溝通，調整護理方案，遵醫囑調節免疫抑制藥用量，降低因服用免疫抑制藥引起的肺部感染發生率［3］。有文獻報道［4，5］，當 CD+4T 淋巴細胞計數 ＜100 ×106/L、三磷酸腺苷值＜150 μg/L時，肝移植受者肺部感染率增加。

1.3 觀察指標 術中觀察并記錄患者肝移植手術時間及術中出血量、輸血量。術后參照鄭樹森［6］主編《肝臟移植》肺部感染診斷標準來觀察患者肝移植術后發生肺部感染的例數，依據陳耿等［7］提出的標準來判斷術后發生急性腎功能衰竭的例數。

1.4 統計學方法 采用PEMS 3.1統計軟件進行分析，兩組患者的手術持續時間、術中出血量、術中輸血量的比較采用兩獨立樣本t檢驗，術后并發癥發生情況比較采用兩獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者的手術時間、術中出血量和輸血量比較(表1)

表1 兩組肝移植患者手術時間、術中出血量及輸血量的比較(±s)

表1 兩組肝移植患者手術時間、術中出血量及輸血量的比較(±s)

組別 例數 手術時間(h)術中出血量(ml)術中輸血量(ml)＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對照組觀察組t值P 30 9.25 ±0.96 1528.54 ±186.28 1285.28 ±145.24 30 6.18 ±0.84 1354.82 ±130.17 1096.84 ±108.72 13.1819 4.187 5.689值

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況比較(表2)

表2 兩組肝移植患者術后并發癥發生情況比較 (例)

3 討論

活體肝移植手術是有計劃的切取供體部分肝臟組織并原位移植到受體中的一類治療終末肝臟的方式。整個手術過程歷時久、創傷巨大，包括供肝切取、供肝修整、病肝切除、新肝植入四個步驟，手術時間通常在9～12 h，術中和術后均會出現各種危險的并發癥。圍手術期有效而優質的護理可以為手術治療的進行和患者術后的康復提供保證［8］。

預見性護理是近些年來提出的一種新的護理理念，指的是護理人員運用醫學護理知識針對患者的具體病情進行綜合分析判斷，預測術中及術后可能出現的各種問題，確定護理重點并采取相應的護理干預措施，有效地防范各類并發癥的出現，從而實現由被動救治向主動搶救的轉變。

肝移植手術時間久、創傷大，術后常規使用大量激素和免疫抑制劑治療，會嚴重影響機體的免疫功能，增加感染發生的機會，其中就以肺部感染發生率最高［5］。此外，免疫抑制治療方案中的藥物具有一定的腎毒性，再加上肝切除過程中由肝臟合成的血管活性物質大量釋放進入血液循環，會對腎臟功能造成損害，引起腎功能衰竭的出現［9］。因此在肝移植手術過程中采用預見性護理就顯得尤為重要。

在本研究中，我們針對患者在術中和術后可能出現的并發癥采用了預見性措施，有效地縮短了手術時間，減少了出血量和輸血量，同時降低了術后發生肺部感染和急性腎功能衰竭的情況，在肝移植圍手術期中具有積極作用。

［1］陳 凱，祁 吉.原位肝移植術后肝動脈并發癥的介入性治療［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2005，8(9):920 －921.

［2］張佩芳，李瑞東，董家勇，等.預見性護理措施在預防肝移植術后肺部感染中的應用［J］.中華護理雜志，2011，46(12):1164－1166.

［3］董家勇，李瑞東，殷 浩，等.外周血CD4+T細胞的ATP含量與肝移植后早期感染的相關性［J］.第二軍醫大學學報，2010，31(10):1146－1148.

［4］李瑞東，殷 浩，傅 宏.等.細胞免疫功能測定在肝移植術后早期真菌感染防治中的應用［J］.中華器官移植雜志，2010，31(5):287－288.

［5］Xue F，Zhang J，Han L，et al.Immune cell functional assayin momtofing of adult liver transplantation recipients with infection［J］.Transplantation，2010，89(5):620 －625.

［6］鄭樹森主編.肝臟移植［M］.北京:人民衛生出版社，2001:441－442.

［7］陳 耿，董家鴻，何 宇.肝移植術后急性腎功能衰竭的發生機理與對策［J］.中華普通外科雜志，2002，17(4):254 －256.

［8］陳永強.呼吸機相關性肺炎與呼吸機集束干預策略［J］.中華護理雜志，2010，45(3):197 －200.

［9］張曉君，傅志仁，王正昕，等.西羅莫司在肝移植術后腎功能損害患者中的初步應用［J］.第二軍醫大學學報，2008，29(4):461－462.