盆底治療結合瑜伽訓練對產婦盆底功能及體型恢復的研究進展

李崇珍

女性盆底功能障礙（female pelvic flour dysfunction，FPFD）是以壓力性尿失禁（SUI）、盆腔器官脫垂（POP）（包括子宮脫垂、陰道前壁膨出、陰道后壁膨出）、性功能障礙（SD）等為主要病癥的一組婦科問題。妊娠后由于保持子宮正常位置的各條韌帶及盆底肌肉、筋膜等松弛，分娩過程均可致盆底肌肉、筋膜損傷［1］。產后為了使腹壁和骨盆底肌肉張力復原，增加血液循環，促進子宮恢復，使產婦恢復機體的生理機能和體力［2］。本組產婦在產后42d通過盆底功能測試，發現盆底功能下降者采用盆底治療儀進行生物反饋電刺激及產后瑜伽訓練等治療，現綜述如下。

1 妊娠分娩與盆底結構損傷

盆底障礙性疾病主要由盆底組織損傷引起，妊娠與分娩是盆底損傷的最主要危險因素［3］。近年來，隨著生活水平的提高，過大體重兒出生比例上升，難產及陰道助產的幾率有所增加［4］。Goldberg等［5］提出，妊娠中的體內激素水平的增高可導致盆底結構水平的異常，減弱尿道周圍的支持力而致漏尿，同時妊娠增大的子宮也壓迫周圍組織使其發生變化。陰道分娩過程對膀胱－尿道－盆底組織造成的損傷可能是形成壓力性尿失禁最重要的獨立危險因素［6］，陰道前壁的損傷是直接導致尿道支持結構受損的原因。Farrell等［7］研究發現，陰道順產比剖宮產的尿失禁發病率高，產鉗助產和分娩巨大兒者SUI的發病率更高。有研究表明，經陰道分娩的初產婦，80%盆底組織都有去神經化和繼發的神經病變［4］。Busacchi等［8］研究發現，盆腔器官脫垂和尿失禁病人支配會陰肌肉的神經元中含肽物質含量明顯低于對照組。尿失禁病人與正常對照組肌電圖反應的神經動作電位的延遲時間有明顯差異［9］。

2 盆底功能測試

2.1 盆底肌張力測試 盆底肌張力強度評分［10］：Oxford肌力（modified Oxford scale）分為0分～5分，依收縮力量與回縮能力評估，0分表示毫無收縮；1分表示微有抽動；2分表示微弱收縮，僅感受到輕微力量，沒有壓迫或內縮上提的感覺；3分表示普通收縮，輕度壓迫及內縮上提的感覺；4分表示收縮正常，可抗阻力，手指向下壓時仍可感受到收縮；5分表示強力收縮，強而有力的壓迫手指。

2.2 盆腔器官脫垂測試 根據膨出及脫垂部位與坐骨棘、處女膜緣的關系將POP分為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。此方法應用方便，但不能定量評估脫垂程度。美國婦科泌尿協會及美國婦科手術醫生學會推出POP－Q分度法［11］。POP－Q分度法以處女膜為參照 （0點），以陰道前壁、后壁和頂部的6個點為指示點，以6點相對于處女膜的位置變化為尺度 （指示點位于處女膜緣內側計為負數，位于處女膜緣外側計為正數）。

3 盆底儀器治療

3.1 盆底生物學反饋 采用SOKO 900Ⅲ國產的生物反饋電刺激治療儀對病人進行盆底肌力測定。測量盆底肌張力的活力值、做功值［12］，分別表現盆底肌收縮的彈性和耐力。把肌電位探頭放進病人陰道內，另一端連接治療儀，分類檢測病人Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力變化。當病人盆底肌肉收縮持續0s肌力為0級；持續1s肌力為Ⅰ級；持續2s肌力為Ⅱ級；持續3s肌力為Ⅲ級；持續4s肌力為Ⅳ級；持續5s或大于5s肌力為Ⅴ級。當病人盆底肌肉在黃色模塊70%～90%的高度持續1次肌力為Ⅰ級；持續2次肌力為Ⅱ級，持續3次肌力為Ⅲ級；持續4次肌力為Ⅳ級，持續5次或大于5次肌力為Ⅴ級。在低頻神經肌肉治療儀上，病人在生物反饋模塊（黃色模塊）指導下收縮盆底肌肉，振幅達到40%為Ⅰ類肌纖維在收縮，Ⅱ類肌纖維分為ⅡA類和ⅡB類，振幅達到60%～70%為ⅡA類纖維在收縮，振幅達到90%～100%為ⅡB類纖維在收縮。通過測定，肌力在Ⅳ級及以下者需要治療。生物反饋是一種行為訓練技術，其原理是借助置于陰道內的電子生物反饋治療儀，監視盆底肌肉的肌電活動，同時也可監測腹部肌肉活動和逼尿肌活動，將這些病人不能直接感知的生物信號轉化成能通過五官直接感覺的信號，如視覺或聽覺信號，指導病人進行正確的、自主的盆底肌肉鍛煉，并形成條件反射。

3.2 盆底電刺激 電刺激是一種較早且被國內外用于臨床的防治盆底肌肉損傷與萎縮的方法。電刺激治療是指將盆底治療儀的電極放置于陰道通過不同頻率的電流刺激，強化整個骨盆底肌群，間歇式地收縮肛提肌和外括約肌，提高尿道閉合壓；同時間接地改變中央神經系統排尿中樞的回饋機制，抑制逼尿肌的興奮性，穩定膀胱逼尿肌，從而達到鍛煉盆底肌肉群、增強盆底肌張力、防治產后發生尿失禁、子宮脫垂、性功能障礙等疾病的目的。目前研究發現，電刺激的可能機制為：通過誘發肌肉被動性收縮，激活一些活性分子，一定程度上促進肌細胞數量增加，誘發肌肉的被動性收縮，促進肌肉血液循環，改善靜脈回流，防止肌肉有害代謝產物堆積，間接影響萎縮肌肉細胞的代謝過程［13］。與其他保守療法相配合，盆底電刺激是目前預防和治療尿失禁的常用方法之一。

4 瑜伽訓練

隨著現代醫學的發展，許多研究表明瑜伽不但能使健康人放松身心、改善睡眠、提高生活質量，而且對多種疾病的控制與康復有明顯的輔助作用［14］。瑜伽已經成為補充與替代醫學（CAM）的一個重要組成部分，美國國家補充與替代醫學中心在2002年對18歲以上成年人所做的調查結果顯示：瑜伽已經成為第5位被經常使用的補充與替代醫學治療方法［15］。到2009年3月為止，根據美國國立健康研究院的資料顯示，在美國正在進行或者已經完成的關于瑜伽的保健和康復作用的臨床試驗就有29項。目前這樣的研究主要集中在印度、美國和西歐等國家，近年來瑜伽在我國也得到快速發展，醫學界、運動科學界正在研究瑜伽的健身和治療一些慢性疾病的機制［16］。女性在妊娠分娩后如何能盡快恢復體型，已成為許多女性的關注點。有研究表明，堅持做產后操有可能恢復接近未孕狀態［17］，吳麗芳等［18］報道，瑜伽用于產后練習不但可增強會陰肌肉的彈性，促進子宮收縮，預防子宮、膀胱、陰道下墜，并使子宮恢復正常位置。產后瑜伽練習還可促進骨盆腔血液循環，同時產后瑜伽的諸多動作中均有苗條身材、保護內臟及柔軟肌肉、增加彈性的功效。曹燕等［19］報道，分娩后6個月～12個月母子進行親子瑜伽訓練，訓練中增加母子間互動、產婦間互動、嬰幼兒間互動，產婦產后情緒、體重指數等恢復迅速。

綜上所述，妊娠、分娩可能通過損傷盆底支持結構、損傷神經引起盆底肌力下降導致盆底功能障礙性疾病的發生。但該疾病是一種常見而又易被忽視的疾病。因此，要加大力度宣傳，同時努力提高治療的興趣，在盆底儀進行生物反饋電刺激治療的同時結合產后瑜伽訓練來提高治療者的依從性，從而提高產婦生活質量。

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