老年人髖部骨折術后早期活動研究進展

王欣國，徐 燕

Wang Xinguo，Xu Yan

（Nursing College of Second Military Medical University of PLA，Shanghai 200433China）

老年人髖部骨折一般是指股骨粗隆間骨折及股骨頸骨折［1］，因其發病年齡和致傷原因相似，所以將兩者一并稱為髖部骨折。損傷原因是摔倒時暴力直接或間接影響髖部骨骼所致。老年人因骨量流失、骨質疏松致髖部骨骼脆弱，加之髖周肌肉隨年齡增長的退行性變，跌倒時肌肉的保護作用下降，在輕微暴力下即可發生髖部骨折，是80歲以上老年人最常見的骨折類型［2］。一項統計數據表明：65歲以上髖部骨折發生率男性為18%，女性為27%。78歲以上男性上升為30%，女性升至40%［1］。髖部骨折嚴重影響老年人的正常生活。骨折后1年，約有50%的病人喪失獨立行走的能力［3］，18%～33%的病人死亡［3，4］。預計到2050年全球髖部骨折的發病人數將達到630萬人［5］，每年支出的醫療費用將達到1 315億美元［6］。Cooper等預計，到2050年將有一半以上的髖部骨折發生在亞洲、拉丁美洲、中東和非洲，高發地由歐洲轉移到亞洲。這預示著今后40年中老年髖部骨折將成為發展中國家的一項難題。髖部骨折發病率隨年齡的增長呈指數增長［5］，我國人口基數大、老齡化速度快，據第6次人口普查數據顯示，我國60歲以上人口為1.78億，占總人口的13.26%。由此可以看出：髖部骨折是當今各國，尤其是我國骨科醫護人員面臨的嚴重公共衛生課題之一。目前，臨床上大部分髖部骨折病人采用全髖置換術、股骨頭置換術、內固定的處理方式［7］。處理的最終目的為恢復患肢的功能［5］，而下肢最重要的就是負重行走能力，所以患肢的負重鍛煉至關重要。筆者查閱國內外關于髖部骨折術后早期負重活動的有關文獻并進行綜述，以期使臨床科研工作者對這一問題有個概括性的了解，為髖部骨折術后活動研究提供一定的參考。

1 早期負重活動的必要性

住院是一個突發的生活事件，會引起日常生活活動能力的衰減［8］，尤其對于老年人來說。有文獻報道，至少有1/3的老年住院病人會出現與原發病無關的活動能力和（或）日常生活能力的降低，及時的康復干預有利于病人恢復入院前的功能水平。髖部骨折病人多為老年人，長期住院、臥床休息會引起肌肉力量下降、骨量丟失、泌尿系感染、皮膚完整性破壞［9－12］，導致致殘率、病死率升高。Zuckerman指出，術后老年病人管理最重要的就是早期活動，能預防長期臥床引起的深靜脈血栓、肺部感染、壓瘡等并發癥，預防病人精神狀態衰退［13］。Leininger等［14］認為，對于大部分老年人來說，能否重獲下肢移動功能最關鍵的因素是負重鍛煉；除康復醫生特別說明，盡早下肢全負重鍛煉是最優選擇。Siu等［15］在2006年的一項前瞻性研究中發現，美國老年髖部骨折病人手術處理后臥床休息的平均時間是5d；時間延長意味著術后兩個月功能恢復不理想，術后6個月病死率升高，臥床時間延長的不利影響在骨折前不能正常行走的病人中表現的尤為明顯。由此可以看出，使老年髖部骨折住院病人早期下床負重活動，可以促進病人下肢功能恢復、減少住院相關性功能衰減。

2 下地負重鍛煉的時機

自從1931年三翼釘內固定出現以來，何時負重活動就是學術界爭論的焦點［16］。1937年，Moore等發現，未遵從醫囑擅自早期下地活動的病人，術后恢復情況與遵從醫囑限制負重的病人無異［16］。20世紀80年代，Arnold［17］博士對早期負重活動對穩定性股骨頸骨折的影響進行了對照研究，發現病人早期進行可承受范圍內的負重活動并不會影響固定的穩定性，且可縮短病人的住院時間，得出早期負重活動可以在良好復位的病人中開展的結論。1989年Cheng等［18］對102名平均年齡76.8歲的老年人進行了一項研究，干預方式為術后最初幾天在床上進行非負重性活動，術后第4天病人開始在平衡木間進行全負重訓練，結果82.2%的病人在第4周時能夠獨立拄拐活動，平均住院日是1個月。這明顯要優于20世紀50年代歐洲的情況。同時Koval等［19］指出，沒有證據表明髖部骨折早期需要進行限制負重訓練，因為病人在使用便盆、活動踝關節時傳導到髖部的力量幾乎等于非限制負重下地活動時傳導的力量，限制下肢負重會延誤老年人功能恢復。現有證據表明，早期負重訓練不會增加穩定性股骨頸骨折內固定后的穩定性。移位的不穩定性骨折應進行部分負重活動訓練［14，19］。Oldmeadow 等［2］在一項實 驗中評估了髖部骨折手術后早期活動和延遲活動對病人功能恢復的影響，將早期活動定義為術后1d～2d下地負重行走，延遲活動定義為術后3d～4d下地負重活動。評價內容包括4個方面：步行的距離，由平躺到坐起、坐起到站立所需要的幫助級別，術后第7天能不能獨立步行。用Iowa輔助級別量表測量功能狀態水平，比較病人轉歸情況以及在急癥病房的住院時間。結果顯示，早期活動組在術后第7天能夠行走更遠的距離，在移動過程中需要更少的外力幫助，且17.2%的病人出院后直接回家，而延遲活動組只有3.2%的病人出院后直接回家，可見早期活動有利于病人的功能恢復。

3 早期負重活動效果的臨床研究

3.1 相關隨機對照研究（RCT） Sherrington等［20，21］在2003年、2004年進行了兩項RCT，以評價髖部骨折術后負重鍛煉與非負重鍛煉對促進功能恢復的影響。病人被隨機分為負重鍛煉組（WBE）、非負重鍛煉組（NWBE）、對照組。2003年研究的干預平均開始時間約為術后18d，干預對象為術后急性期的病人；2004年研究的干預平均開始時間約為術后156d，干預對象為術后居家康復的病人。相關的干預方式為：①負重鍛煉組病人均接受5組負重鍛煉（坐－站、側面登階、正面登階、正面抬腳、步行）；②非負重鍛煉組病人在非負重、仰臥位上接受標準的非負重功能鍛煉（髖部外展、髖部屈曲、髖部/膝部、屈曲/伸展、膝部伸展的活動范圍、踝部背伸/跖曲運動）；③對照組病人不進行功能鍛煉（2003年），或進行常規康復鍛煉（2004年）。2003年研究結果顯示：WBE組在平衡能力、肌力、步態、功能水平上與NWBE組無明顯差異，測量效果均優于對照組。2004年研究結果顯示：與NWBE組相比，WBE組在平衡能力、功能水平上有明顯提高；而在肌力和步態改善上差異不明顯。從2004年的研究結果也可以看出，后期負重鍛煉是安全的，可以在家中開展，無需特別看護。兩項研究具有一定的局限性，如：①所選研究對象為既往體健、無癡呆病史、身體狀況較好的病人，研究結果對所有人群的適用性有待商榷。②其他指標，如跌倒率、健康狀況、睡眠質量、疼痛、活動度等也未得出差異。③沒有進行長期效果的追蹤隨訪。因此，有必要開展前瞻性、大樣本設計規范的研究來重新評價負重鍛煉與非負重鍛煉的效果。

3.2 相關臨床規范及系統綜述 目前，骨科康復專家正致力于髖部骨折術后活動規范的制定，希望通過合理有效的活動策略來減少殘疾，預防二次跌倒。Mak等［22］制定的活動指導中指出：①術后48h內，協助病人早期活動能夠加快功能恢復；②目前尚沒有康復效果明顯優于其他的活動策略；③上肢的有氧運動能夠增強病人鍛煉的適應性和活動水平；④家庭負重鍛煉程序能明顯提高病人的平衡能力和功能水平。March等［23］在1999年、新西蘭骨科專家在2003年撰寫的系統綜述中都推薦絕大部分髖部骨折病人應該在術后第1天或者第2天進行可承受范圍的負重訓練，而不限于手術方式的差異［24］。循證醫學中心在2007年的一項關于髖部骨折術后活動策略的系統綜述中，推薦手術處理后48h內早期負重活動，推薦級別三級［25］。SIGN［26，27］制定的髖部骨折管理也推薦術后24h內進行早期負重活動和多學科的綜合康復。由此可以看出，早期負重鍛煉已經得到各國骨科專家的一致認可，但由于目前的研究多為類實驗研究，RCT較少、樣本量較少等原因，目前制定的活動策略并不完善。

4 影響早期負重推廣的因素

目前，循證醫學的臨床規范和RCT實驗結果都推薦髖部骨折術后48h內負重活動［27－30］，但各國對此理念的推行情況都不甚樂觀。2008年Joyce等［5］在加拿大的某醫學中心內進行了一項病歷回顧性研究，以了解目前髖部骨折術后負重鍛煉的現狀。調查結果發現，醫生對51%的病人下達了早期負重活動的醫囑，并且此比例因醫院、固定方式、損傷機制的不同而不同。雖然病人會因其他因素無法完全遵從醫囑，但即使是51%的早期負重活動比例，也應有很大的提高空間。意大利的Barone等為了評估不能早期負重活動（NIWB－EA）病人與早期負重活動（IWB－EA）病人基線資料和相關住院因素之間的差異，于2009年開展了一項前瞻性隊列研究。研究顯示，78.0%的病人能夠在術后48h內開展早期負重鍛煉；42.7%的NIWB－EA病人是在星期五或法定節假日放假前1d進行手術的，而IWB－EA組只有23.5%的病人是在星期五或法定節假日放假前1d手術的，差異具有統計學意義。這項研究表明早期負重鍛煉適用于大部分髖部骨折術后病人，病人身體狀況如意識狀態、并發癥數目等不影響病人遵從負重活動的醫囑；手術日期是唯一影響負重活動依從性的因素。

5 國內研究現狀

在中國生物醫學文獻數據庫中以“髖部骨折（全部擴展）”and“早期活動（全部擴展）”作為檢索詞進行檢索，檢出10篇文獻；以“髖部骨折（全部擴展）”and“康復（全部擴展）”and“活動（全部擴展）”為檢索詞檢出8篇文獻。仔細閱讀18篇文獻摘要，沒有一篇重點關注髖部骨折術后負重活動，雖有幾篇文獻中有所提及，但均無重點闡述。

6 展望及啟示

到目前為止，尚沒有早期負重活動長期效果的研究，大部分的研究都是在小樣本、嚴格挑選病人的條件下進行的短期效果研究，所以有必要進行大樣本、無選擇偏倚的長期隨訪研究。雖然至今較為詳細的髖部骨折術后活動規范尚未形成，但早期負重活動的優勢已被學術界認可。值得慶幸的是，目前已有幾項設計規范、樣本量大于300例的前瞻性研究正在進行，相信在不久的將來，詳細的髖部骨折活動規范就會面世。

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