重癥醫學科連續性腎臟替代療法治療團隊建設初探1）

王 碩，王欣然，韓斌如

Wang Shuo，Wang Xinran，Han Binru

（Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053China）

隨著連續性腎臟替代療法（CRRT）的日趨成熟，應用范圍也越來越廣泛，尤其是針對重癥監護病房（ICU）的危重癥病人，尤為有效。CRRT本身就屬于高風險操作技能，加之ICU病人病情變化復雜，醫療護理工作的責任更重、難度更大、風險更高［1］。保障治療安全必須從工作人員入手。現將重癥醫學科CRRT治療團隊建設方面的一些情況介紹如下。

1 重癥醫學科CRRT治療中存在的問題

1.1 CRRT專業技術人才缺失 血液凈化專科護士對重癥病人的疾病發展和ICU監護手段缺乏一定的了解；ICU專業護理人員對CRRT技術不熟練。為了配合CRRT的進行，SICU將ICU專科護理人員送出去進行血液凈化專科培訓，但是授課內容仍以理論為主，實習也是以血液凈化中心的內容為主，涉及ICU相關的內容有限，所以取得專業證書初期也僅僅是能夠操作而已，沒有較為全面的重癥病人CRRT相關臨床思維判斷，不能滿足危重病人CRRT的實際應用，不足以應對ICU的緊急突發狀況。ICU醫生平時著力于危重病的研究，缺乏CRRT相關的專業培訓，對抗凝問題、置換液處方問題等沒有經過系統化的深入學習。另外，危重癥病人用藥種類繁多，這些藥物是否能通過CRRT完全代謝？用藥劑量是否會因為CRRT需要調整？給藥途徑依舊不變是否會影響藥效？某些藥物輸注速度是否會影響CRRT療效等問題都需要專業人員的協助。而實際運作過程中，醫生的側重點也是在理論知識上的充實，而沒有和實際CRRT操作技能緊密結合，更無法進行效果評價。這些都導致ICU病人很難接受到一整套系統化、整體化、專業化的連續性血液凈化治療，使這項技術無法在ICU將作用發揮至最大，同時也影響ICU的整體醫療護理質量。

1.2 CRRT相關醫療輔助人員作用發揮不明確 CRRT治療的順利進行不僅僅是ICU臨床醫生和護士在保駕護航，還需要有認真負責的醫療輔助人員。CRRT很多檢驗過程需要檢驗科的配合，準確的檢驗數值能直接指導醫生的治療方案；CRRT也涉及更多的藥品相關知識，用藥應更細致、更精準，這就要有臨床藥師的配合；高精尖的儀器設備需要醫學工程師的保養與維護。類似的問題都要有相關的專業人員來負責，但目前這些系統都是自成體系，不能以團隊的形式共同管理病人。由于醫生無法經過系統化的分析討論，也難以與藥師進行探討，所以無法為病人提供整體的方案，增加了病人的痛苦和危險。

2 CRRT治療團隊建設方案

2.1 CRRT治療團隊的人員組成與任務

2.1.1 醫生 由ICU的專職醫生組成的CRRT醫療團隊，包括1名主任醫師、3名副主任醫師、2名主治醫師。其中1名副主任醫師專門進修過血液凈化技術，主要負責危重病人CRRT的整體治療方案，編寫CRRT醫囑單，包括置換液處方、抗凝處方、電解質調整、酸堿平衡調整、液體管理三級水平［2］等。另外，還包括專業技能的授課和培訓，同時進行相關的科研項目研究。2.1.2 護士 由1名ICU兼血液凈化專科護士為組長，帶領9名ICU專科護士組成的CRRT護理團隊，保障CRRT的順利進行。明確護士準入制度、規范CRRT操作流程、完善管路維護制度、制定報警系統處理流程、CRRT意外緊急預案、CRRT記錄單、CRRT常用藥品管理流程，幾名護理核心成員負責培訓、考核，以擴大團隊隊伍。另外，由于ICU工作較為繁重，所以要統計累計CRRT工作量，便于護士長根據勞動強度彈性調配工作人員，真正落實優質護理。

2.1.3 臨床藥師 醫院為重癥醫學科配備了1名臨床藥師參與危重病人的救治工作，在CRRT治療團隊中臨床藥師主要負責輔助參與調整各種藥品的用法、用量，注重藥物的配伍禁忌，加強藥品配制、輸注環節的管理，監測藥品不良反應，使重癥病人CRRT治療期間的用藥更加科學、有效。

2.1.4 醫學工程師 ICU儀器、設備多，儀器、設備的保養與維護是ICU的一大問題。除了護士在使用時的一些安全提示，主要依靠醫學工程科的工程師協助維護。他們定期檢測，確保儀器運轉正常以及數據精準，保證臨床使用。

2.1.5 檢驗師 臨床檢驗是CRRT治療能夠順利進行的重要程序，也將直接影響到CRRT療效是否達到醫生要求。除了常規，檢驗師及時將檢驗報告上傳到信息系統并及時提示外，出現異常數值時，檢驗師會直接與采血護士和醫生聯系，確認采血時的各種影響因素，排除后將數據分析結果和醫生共同探討，并協同臨床藥師商討用藥對策。

2.2 CRRT團隊的運作模式

2.2.1 明確職責 ICU每個角色都有自己的職責，必須按部就班地完成自己份內工作，ICU既有分工又要合作，角色之間的溝通非常重要，護士要向醫生反饋病人的尿量、血壓、出凝血等情況；醫生要向藥師咨詢用藥情況，藥師要向護士了解用藥效果，護士要請工程師維護儀器等，不同角色的分工合作構成了整個的團隊保障體系。

2.2.2 任務實施 從病人經過醫生評估確定需要CRRT治療開始至CRRT治療結束，整個過程都有詳盡的記錄，數據保存，便于做縱向分析和橫向評估。其中包括置換液、透析液處方的變更、病人酸堿平衡變化、治療期間病情變化、病人腎功能監測數據、凝血指標的監測、液體管理達到三級水平。加之不斷地評估、更新、再評估、再更新，以最高效的治療實現病人良好的預后。

2.2.3 管理模式 由于ICU病人病情變化快，情況危急，所以出現問題的幾率也偏高，在安全的前提下推進新型的綜合管理模式，使CRRT技術在ICU實現從粗到細、從簡到精。團隊組長確定整個團隊的運作目標，制訂計劃，明確分工，為每個團隊成員找到自己的定位，繼而發展更完備的CRRT運作系統。CRRT運行期間，每天醫生、護士和臨床藥師共同查房兩次，針對病人的生命體征、心功能、腎功能、補液水平、凝血等狀況做整體評估，再根據病人的狀況指導繼續治療及監測方案。為了保障CRRT治療的安全實施，制定交接系統、醫囑系統、臨床藥師保障系統、醫療儀器設備管理系統、執行該技術的準入制度，這些都為運作CRRT技術提供了安全保障。

2.3 CRRT團隊優勢 SICU自成立CRRT治療團隊以來，2011年統計了6個月的數據，共為9例重癥病人實施CRRT技術，累計162例次、3 558h，其中連續治療最短時間為132h，最長時間為1 890h，無一例發生意外及不良事件。

3 小結

CRRT治療團隊的建立使ICU危重癥病人的救治取得了長足的進步，醫護人員探索了團隊治療的安全運行，積累了經驗，為后期的CRRT安全治療奠定了基礎。同時，該項目的成功建立，也提示團隊的建設可以更好地應用于危重癥病人的其他治療護理中，從而以整體狀態來評估決策和實施治療及護理，更好地服務于病人。

［1］ 杜蘭玉，劉靜.風險管理在血液凈化室管理中的應用［J］.中國社區醫師（醫學專業），2011，29：266.

［2］ 黎磊石，季大璽.連續性血液凈化［M］.南京：東南大學出版社，2004：338－339.