新生兒真菌敗血癥11例臨床分析

王巧芳，李琳，陳麗萍，何 玲

（江西省兒童醫院新生兒科，南昌 330006）

新生兒侵襲性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）是指侵襲深部組織、內臟和全身的真菌感染，包括深部組織感染及真菌敗血癥，其發病率呈逐年上升趨勢，已成為新生兒重癥監護室（NICU）中日益突出而廣泛存在的問題，是發病率、病死率以及住院時間延長的重要原因。本文對江西省兒童醫院新生兒重癥監護室2009年4月至2011年12月診斷為新生兒真菌敗血癥11例患兒的臨床資料進行回顧性分析，以探討真菌敗血癥的發病原因和臨床特點，為早期診斷和預防提供臨床依據。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

符合新生兒敗血癥診斷標準，且血液真菌培養呈陽性，同時具有相應的的臨床癥狀和體征。

1.2 一般資料

11例真菌敗血癥患兒，男10例，女1例；年齡4 h～25 d。早產兒 8 例（72.73%），胎齡 27～34 周，平均體質量1487.5 g；足月兒3例 （27.27%），胎齡39～41+4周，平均體質量3250g。剖宮產3例，順產8例，試管嬰兒2例；低出生體質量兒2例（18.18%），極低出生體質量兒4例（36.36%），超低出生體質量兒 2例（18.18%）。

1.3 確診前治療情況

11例患兒起病后都使用頭孢第三代抗生素抗感染，其中有6例患兒使用2聯抗生素，確診真菌血癥前平均使用抗生素時間 19 d；1例患兒因反復呼吸暫停，自主呼吸弱，住院期間一直呼吸機治療，2例患兒因發紺予經鼻正壓輔助呼吸（CPAP）治療（分別治療1、10 d），其余8例均無呼吸機及CPAP輔助通氣治療病史；8例通過外周靜脈途徑接受靜脈營養 7～48 d，平均 19 d。

1.4 臨床表現

出現癥狀時間為生后3～40 d，平均18.85 d，所有病例均有反應差；發熱5例，鵝口瘡3例，腹瀉1例，呼吸暫停3例，硬腫癥2例，嚴重肺部感染3例；外周血白細胞計數＜5×109L-12例，白細胞計數＞20×109L-13 例，血小板計數＜100×109L-12 例，但無出血癥狀；病程中多次查C反應蛋白（CRP）均有升高。

1.5 血培養及真菌鑒定

無菌條件下采取外周靜脈血接種于血液培養瓶中進行鑒定和藥敏試驗。

11例中葡萄牙念珠菌4例，近平滑念珠菌2例，熱帶念珠菌1例，白色念珠菌3例，酵母菌1例。藥敏試驗提示所有菌株對氟康唑、兩性霉素B及5-氟尿嘧啶均敏感。

1.6 治療與轉歸

確診真菌敗血癥后，予丙種球蛋白，靜脈營養支持治療，并停用抗生素，改用氟康唑抗真菌治療，氟康唑劑量 6 mg·kg-1·d-1，每日 1 次，靜脈點滴（時間＞30 min），療程4～6周。治療過程中密切監測血常規及腎功能、轉氨酶的變化。治愈8例，死亡2例，放棄1例，住院時間5～55 d，平均25.72 d。

2 討論

近年來，真菌感染特別是深部真菌感染的發病率明顯升高。美國疾病控制中心報道，真菌感染是院內感染的第6位病原體，念珠菌病為重癥監護病房常見病原體感染的第4位，真菌定植目前被認為是發生真菌感染的最重要原因。

真菌敗血癥大多發生于早產兒，這與新生兒尤其早產兒特異性和非特異性免疫功能發育不完善有關，如T淋巴細胞減少、中性粒細胞功能降低、皮膚結構的不成熟、表皮屏障的破裂等。本資料的11例真菌敗血癥中有8例為早產兒，占72.73%。

本資料所有病例均使用頭孢第三代抗生素抗感染，其中6例使用2聯抗生素。D.K.Benjamin等［1］指出，第三、四代頭孢類和碳青霉烯類抗生素等強效廣譜抗生素的使用，可導致二重感染，尤其真菌感染率明顯升高。

本組資料行病原學檢查提示葡萄牙念珠菌4例，近平滑念珠菌2例，熱帶念珠菌1例，白色念珠菌3例，酵母菌1例。新生兒念珠菌血癥發病率為466/10萬。隨著新生兒出生體質量的下降，念珠菌菌血癥的發生率逐漸增高，超低出生體質量兒感染率高達 12%～15%［2］。 J.Filioti等［3］觀察到，白色念珠菌感染占53%，近平滑和熱帶念珠菌是最常見的非白色念珠菌屬，分別占21%、10%。近平滑念珠菌是留置導管住院患者感染的重要病原菌，也是健康衛生人員手部皮膚孽生的最常見菌種。熱帶念珠菌是敗血癥、骨髓移植受體、癌癥患者感染的常見病原菌。本研究中白色念珠菌感染占27.27%（3/11），近平滑念珠菌感染占18.18%（2/11）。

新生兒真菌感染以念珠菌最常見，首選氟康唑治療，劑量 6 mg·kg-1·d-1，每日 1 次，靜脈滴注（時間＞30 min），療程4～6周。近幾年，多數學者主張對于有高危因素的新生兒，可預防性應用氟康唑，推薦劑量為 3 mg·kg-1·次-1，3 次·周-1，每隔 2 周減少 1次，療程 6 周［4］。

本研究提示新生兒真菌敗血癥高危因素有早產、低出生體質量、長時間應用廣譜抗生素尤其是第三代頭孢菌素以及各種新技術（如中心靜脈置管術、動靜脈留置針、靜脈營養液、機械通氣等）的應用等，應引起臨床上高度重視。真菌敗血癥臨床表現缺乏特異性，死亡率高，若在原發病治療好轉，尤其早產兒抗生素使用時間較長，存在誘發因素時，患兒出現反應差、體溫不穩定、吃奶少、面色差等，要警惕為真菌敗血癥的可能性，應行血培養檢測以防漏診，并預防性應用氟康唑治療。

［1］Benjamin D K，Jr Stoll B T，Fanaroff A A,et al.Neonatal candidiasis among extremily low birth weight infants:risk factors,mortality rates and neurodevelopmental outcomes at 18 to 22 months［J］.Pediatrics,2006,117（1）:84-92.

［2］Kuzucu C，Durmaz R,Otlu B,et al.Species distribution,antifungal susceptibility and clonal relatedness of Canadida isolates from patients in neonatal and pediatric intestive care units at a medical center in Turkey［J］.New Icrobiol,2008,31（3）:401-408.

［3］Filioti J,Spiroglou K,Roilides E.Invasive candidiasis in pediatric intensive care patients:epidemiology,risk factors,management,and outcome［J］.Intensive Care Med,2007,33（7）:1272-1283.

［4］張國琴，張育才，湯定華，等.新生兒重癥監護病房侵襲性霉菌感染的臨床分析［J］.中國小兒急救醫學，2006，13（1）:23-25.