膝關節鏡清理結合脛骨近端截骨治療膝內翻畸形膝關節骨性關節炎12例

李廣海，肖 莉

（湘雅萍礦合作醫院骨二科，江西 萍鄉 337000）

脛骨高位截骨（high tibial osteotomy，HTO）已被認為是治療膝內翻畸形膝關節骨性關節炎的有效手段。1996年J.W.Tippet［1］報道將關節清理與截骨術相結合可取得更加理想的效果。筆者于2004年3月至2010年7月對湘雅萍礦合作醫院收治的12例膝內翻畸形膝關節骨性關節炎采用膝關節鏡清理結合脛骨高位截骨張力帶固定治療，取得了滿意的效果，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組12例（14膝）膝內翻畸形骨性關節炎患者男3例（4膝），女9例（10膝），年齡39～63歲，平均51歲。術前攝患者的負重位X線片，測量股脛角為176°～189°，平均182.5°，膝內翻6°～16°，平均為11°。

1.2 手術方法

關節鏡下，常規前外及前內側髕旁入路，分別置入關節鏡和操作器械。將增生的滑膜組織予以刨削，射頻修整股骨內髁及脛骨缺損軟骨邊緣，并行關節沖洗。軟骨面損傷為Ⅰ－Ⅲ度，則繼續行脛骨近端截骨術。如為Ⅳ度損傷，則僅行膝關節清理術或改行膝關節置換術。

取腓骨小頭至脛骨結節斜行切口長約5cm。暴露脛骨近端外側，在脛骨關節平面下2cm處，平行于關節面橫行打入2.5mm克氏針2枚。于關節面下3cm位為近端橫形截骨位置，根據術前測量好的角度，確定斜行截骨的位置，楔形截骨（外翻截骨楔形底:每截除1mm，矯正1°），保留對側骨皮質。取腓骨中段外側縱行切口長約3cm，切開皮膚、皮下組織，由腓骨長短肌間鈍性分離至腓骨膜。截除腓骨1cm。逐層縫合切口。折斷脛骨，伸直膝關節，外展小腿，使截骨面靠攏輕度外翻，維持截骨面貼合緊密，在脛骨關節面下6cm處分別平行斜形截骨面打入2.5mm克氏針2枚。用鋼絲8字分別貫穿固定遠近端克氏針，使骨折端固定牢固。術中透視見克氏針位置良好，矯形滿意，固定牢靠。沖洗切口，置橡皮引流片，分層關閉切口。術畢。左下肢行石膏托固定。次日拔除引流片后，膝關節即可主動或被動鍛煉。2周拆線后可扶拐下地，患肢不負重，6周后扶拐部分負重行走，12周后正常行走，12～18個月取內固定。

1.3 療效評定標準

參照竇寶信等［2］的評定標準。優:疼痛完全消失，關節屈伸活動≥100°，行走無痛；良:疼痛基本消失，無休息痛，關節屈伸活動＞90°，不扶拐步行≥1000m；可:負重行走有痛感，休息痛不明顯，關節屈伸活動≥90°，不扶拐步行≥500m，尚可堅持工作及家務；差:疼痛、功能等均無改善。

2 結果

本組12例（14膝）全部隨訪1～4年，平均3.2年。優8例（10膝），良3例（3膝），可1例（1膝），無差級，優良率為90.5%。本組手術時間46～65min，平均55min。無合并血管、神經損傷。截骨部位臨床愈合時間為8～12周，平均10周，無一例不愈合。

3 討論

膝內翻畸形膝關節骨性關節炎（AO）是中老年的常見病之一。盡管膝關節置換已作為治療的首選方式。但對于年輕、活動量大、重體力勞動及家境貧寒者而言并不適宜。膝關節鏡清理，沖洗結合脛骨高位截骨張力帶固定卻不失為很好的治療手段。

膝關節內翻畸形，造成膝關節內側應力集中，使內側的關節退變加速，通過截骨糾正關節力線和受力分布，達到緩解疼痛增進功能的目的。脛骨近端截骨術，適用于脛股關節內側室骨性關節炎伴膝內翻畸形，是一種可延緩或免除關節置換術的措施。

隨著膝關節鏡的普及，采用膝關節鏡清理，結合正確的脛骨近端截骨，治療內翻畸形的膝關節骨性關節炎，能使患者獲得更大的好處［3］。關節鏡下可對膝關節炎癥分期然后對截骨術的療效作出預測并決定是否行截骨術。

關節沖洗和清理可除去關節液中大量的炎性因子，清理軟骨碎屑、變性滑膜；修整退變軟骨和軟骨缺損區，摘除游離體；具有切口小、創傷小，對關節干憂小，因而反應輕、并發癥少、術后患者關節功能恢復快。療效滿意。

膝內側骨性關節炎合并膝內翻畸形，傳統的Coventry方法:于膝外側縱形切口，游離小腿上段外側韌帶，顯露腓總神經，切除腓骨頭，行脛骨高位楔形截骨。但手術破壞了膝外側結構的穩定性，組織創傷大，手術時間長，術后需借助外固定，影響膝關節早期功能鍛煉。筆者通過改良Coventry的方法［4］:一般在小腿外側做兩處切口，行腓骨中段截骨，經脛骨高位截骨、張力帶內固定。該手術矯正了患側的下肢力線，保留了腓骨頭的完整，維持了膝關節的穩定。患側膝關節可以早期功能鍛煉。其優點:1）小切口約5～6cm，無須顯露腓總神經，不干擾脛腓聯合，無須切開關節囊，不影響上脛腓關節及膝關節的穩定性；2）運用張力帶原則，使用張力帶固定，將張力轉為壓應力，促進骨折的愈合，手術簡易，組織創傷小，出血少，手術時間短；3）術中堅強的內固定，且固定簡單，手術費用低廉，效果可靠，術后石膏托外固定，鼓勵患者當天行股四頭肌鍛煉，早期扶拐下地，不負重，術后6周視骨愈合情況逐步負重。膝關節功能恢復滿意。

HTO術對中度內翻畸形的年輕患者療效最佳，肥胖、畸形矯正不足或過度，都是影響療效的不利因素。HTO只是減緩病程的發展，為日后可能需要進行的全膝關節置換手術爭取時間。在某種意義上講，可以作為單髁假體置換的一個替代。但當內側關節炎合并嚴重髕股關節痛時應直接行膝關節置換術。

所以，術前醫生應同患者一起對所有的治療方法進行討論，并使患者意識到無論是截骨術還是關節置換術都不可能提供一個“正常的膝關節”。以減少不必要的糾紛。

［1］Tippet J W.Articular cartilage drilling and osteotomy in osteoarthritis of the kee［M］／／McGiny J B，Caspari R B，Jackson R W，et al.Operative arthroscopy.Philadel:Phia Lippincott Raven，1996:411.

［2］竇寶信，付旭，王金城，等.脛骨高位截骨術治療膝關節骨性關節炎［J］.中華骨科雜志，1989，9（4）:417－419.

［3］呂厚山，張洪.膝關節外科學［M］.3版.北京:人民衛生出版社，2006:1372.

［4］林紅，龍作林，程飚，等.小切口開放脛骨高位截骨治療膝內側關節炎［J］.中國矯形外科雜志，2005，13（9）:651－652.