中心靜脈置管在小兒血液凈化中的應用與護理

黃心影

（江西省兒童醫院腎內科，南昌 330006）

血管通路為小兒血液凈化的“生命線”。由于小兒本身的生理特點，血管小，建立血管通路難度大，容易發生感染、出血、導管脫落等并發癥。故如何做好血管通路的護理就顯得至關重要，江西省兒童醫院2001年9月至2010年12月對265例患兒成功建立了中心靜脈置管進行血液凈化治療，取得較好的治療效果。現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組265例血液凈化患兒中，男172例，女93例，年齡12d～1歲22例，＞1～4歲48例，＞4歲195例。原發病:急性腎炎85例，急進性腎炎5例，急性腸炎7例，溶血尿毒癥31例，魚膽中毒14例，蘑菇中毒16例，鼠藥中毒4例，毒物中毒5例，蜂蜇中毒1例，出血熱2例，多臟器功能衰竭5例，重癥過敏性紫癜90例。血液凈化方式因病情而異，有血液透析、血液灌流，均采用中心靜脈留置導管建立血管通路。

1.2 方法

1.2.1 材料

選用佛山市南海百合醫療科技有限公司生產（5.0～8.0Fr）的雙腔導管，靜脈穿刺包，2%利多卡因，肝素鹽水，棉質敷料，碘伏等。

1.2.2 置管方法

采用Seldinger技術經皮中心靜脈插管，插管部位常選用股靜脈，其次頸內靜脈。嬰幼兒均在手術室全身麻醉下進行；年長兒在血液透析室進行，局部浸潤麻醉。采用股靜脈置管［1］:選擇腹股溝韌帶中點下方約2cm，股動脈內側0.5～1cm處，針柄與皮膚呈45°朝股靜脈近心端方向剌入，邊進針邊回抽，見有暗紅色血液回流后，置入導絲，經皮膚擴張器擴張后置入導管，注入肝素生理鹽水，無菌紗布覆蓋，用膠布固定于皮膚。

2 結果

265例患兒均插管成功，血流量20～150mL·min－1。雙腔留置導管使用情況:血流不暢導管內血栓形成12例，導管相關性感染6例（其中全身感染1例，局部感染5例），導管口滲血9例，導管脫落2例。本組265例患兒共進行血液凈化1030例次，留置時間最長的28d，最短的2d，平均15d，1例透析2次自行拔管。

3 護理

3.1 置管時的護理

向患兒家屬介紹深靜脈置管的目的、方法、部位和需要配合的具體要求，獲得家屬同意后再進行穿刺，同時了解患兒的一般情況。

3.2 置管術后的護理

用2mL加生理鹽水3mL分別注射動、靜脈側各1.5mL關閉夾管，擰緊管赗，用碘伏消毒導管口后，無菌紗布包扎導管末端，并固定，再次用碘伏消毒創口，導管及周圍皮膚不作縫合固定，用透氣敷料覆蓋，其上再加無菌紗布加壓固定，等待治療。

3.3 治療前導管的護理

治療接管時，必須嚴格無菌操作，帶無菌手套，鋪無菌治療巾，用無菌紗布包住導管末端并擰開管帽，嚴格消毒，用10mL的空針抽吸動脈、靜脈管腔內上次封管時注入的肝素鹽水，確定無血栓后夾緊管夾并從靜脈端注入首劑肝素量，禁止從導管內推入凝血或者強行將肝素注入已阻塞的導管，關閉管夾，連接管路開始血液凈化，將連接處覆蓋無菌巾，固定管路。

3.4 治療中病情的觀察

嚴密觀察生命體征，血管通路及體外循環管路的通暢，要認真檢查導管固定是否牢靠，局部有無滲血，血腫，尤其對穿刺過程欠順利者，在使用抗凝劑后，更易發生出血，故應隨時觀察局部血腫情況，同時檢查管路是否通暢，血流量是否滿意。

3.5 治療結束封管的護理

患者治療結束時，應常規消毒導管并用無菌注射器注入生理鹽水5～10mL以沖凈管內血液，再注入1.5～2mL含1000～2000U的肝素鈉生理鹽水，以防管腔內血栓形成，高凝者必須加大肝素量，以確保管路通暢，最后用已消毒的肝素帽封閉管口并將導管用無菌敷料包扎。

3.6 拔管的護理

拔管后，用無菌紗布壓迫穿刺點20～30min，無出血和血腫后膠布固定紗球，再囑患者家屬繼續壓迫穿刺點直到回病房，平臥4h，并注意觀察有無出血。

3.7 常見并發癥的護理

1）感染的護理:導管出口局部感染時，導管口周圍皮膚或隧道表面皮膚呈紅腫熱，應予局部定時消毒，更換敷料或口服抗生素，一般炎癥即可消退。全身感染，臨床常見的是患兒治療開始1h左右出現寒戰，全身顫抖，隨之發熱，在排除其他感染的前提下，應首先考慮留置導管的細菌繁殖至全身感染的可能，臨時導管一般給予拔出，并將留置導管前端剪下做細菌培養，合理使用抗生素。

2）出血的護理:表現為導管皮膚出口處局部滲血，或血腫形成，常見于穿刺經過不順利者，與反復穿刺血管損傷較重有關。使用抗凝更易出血，一旦發生，立即通知醫生，并局部壓迫止血，同時調整抗凝劑的用量，必要時拔管止血。

3）血栓形成的護理:留置導管因使用時間長或患兒高凝狀態，肝素用量不足或管路受壓，扭曲則易引起血栓形成。①單路阻塞的處理:改變體位；讓患者咳嗽；如果沒有阻力，可以用力推注無菌鹽水，以便管夾離開靜脈壁；如果單路阻塞發生于A腔，可以考慮倒置血路，把動脈血路和靜脈血路接頭反接，再循環是可以預防的。②血栓形成處理:絕不能從阻塞的管腔強行推注血栓，如果導管被阻塞，首先檢查以明確是否扭結。如果血栓是新的，可以用10mL注射器輕柔地吸出凝塊，如果推注仍然緩慢或者根本不能回抽，應用尿激酶溶栓法將5～10萬U的尿激酶加3～5mL的生理鹽水，分別注入動靜脈管內，保留30min，90%～95%的血栓可以溶解。

3.8 加強對患兒的健康教育

向患兒及家長介紹保持導管無菌狀態的重要性，置管部位皮膚保持清潔干燥，如敷料潮濕，立即更換，切勿牽拉導管，防止患兒無意識自行拔管，避免劇烈運動，以防導管脫落引起大出血，一旦脫落，立即壓迫止血。衣著要舒適寬松，注意保暖，加強營養

4 小結

中心靜脈置管可作為小兒血液凈化最佳血管通路，減少了患兒反復穿刺帶來的痛苦，置管部位股靜脈最佳，股靜脈管腔粗大，位置固定，走行直，周圍無重要結構，比直接穿刺容易固定，避免針頭脫出引起血腫，導管尖端有多個側孔，不易堵塞，血流充分、穩定［2］。所以此操作簡單，容易掌握，安全系數大，成功率高，并發癥少。

導管留置時間的長短與護理質量密切相關，置管前宣教和嚴格的無菌操作及置管后的精心護理是提高導管使用率，防止并發癥發生的重要保證。所以置管期間做好對患兒的宣教尤其重要。股靜脈置管易發生感染，此導管除血液凈化外，不做其他用途，如輸液、抽血等［3］。

血液灌流患者肝素劑量較大，易引起出血及局部滲血，可在治療結束后，緩慢靜脈推注魚精蛋白以中和肝素（魚精蛋白的用量與肝素比例為1∶1）。

［1］王質剛.中心靜脈留置導管在血液透析中的應用［J］.腎臟病與透析移植雜志，2002，11（4）:350－351.

［2］卞維靜，張凌，付芳婷，等.帶CUFF中心靜脈導管作為血液透析通路的臨床分析［J］.中國血液凈化，2002，12（1）:16－18.

［3］廖凌潔.對血液凈化過程中中心靜脈置管并發癥的循證護理［J］.內科，2007，2（1）:132－134.