重癥肌無力患者肌無力危象1例護理報告

虞曉琴，魏文娟

（九江學院附屬醫院神經內科，江西 九江 332000）

重癥肌無力危象（myasthenic crisis，MC）指重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）患者本身病情加重或治療不當引起呼吸肌無力所致的嚴重呼吸困難狀態。MC在MG患者發生率為15%～20%，是MG患者主要的致死原因［1］。九江學院附屬醫院2010年6月收治了1例重癥肌無力患者，住院期間此患者發生了肌無力危象，并出現了呼吸停止，經過醫護人員的全力搶救，及時治療和精心護理，患者病情恢復后于8月26日出院。現將護理體會報告如下。

1 病例資料

患者，女，70歲，退休護士，因胸腺瘤術后5年，咳嗽、胸悶、氣逼4d于2010年6月21日收入本院，查體:體溫36.8℃，脈搏80次·min－1，呼吸20次·min－1，血壓130／95mmHg（1mmHg＝0.133 kPa），患者神志清楚，既往有胸腺瘤病史。于6月22日晚患者胸悶、氣逼癥狀加重，給于吸氧和地塞米松10mg靜脈推注后無效，并且癥狀加重，考慮為肌無力危象，先后遵醫囑給予激素沖擊療法，甲強龍1000mg靜脈滴注，酯酶抑制劑（新斯的明）1mg加入5%GNS 500mL中維持靜脈滴注，大劑量靜脈注射免疫球蛋白，以及抗感染、化痰等治療。加上呼吸道的管理，營養支持和精心的護理，患者病情時好時壞，反反復復出現胸悶，呼吸無力，吞咽困難等，于7月4日13:00患者突然出現呼吸停止，心率27次·min－1，血壓84／56mmHg，立即協助醫生為患者進行搶救，請麻醉科醫生為患者行氣管插管，給于呼吸機輔助呼吸，患者當時呈昏迷狀態，經過積極的搶救和精心護理，患者意識逐漸恢復，7月5日患者神志清楚，7月8日經口腔氣管插管改為經鼻插管，并行血漿置換4次，7月9日患者脫機后有自主呼吸，但呼吸力弱，7月13日患者病情平穩，試行脫機時呼吸平穩，血氧飽和度正常，并逐步延長脫機時間，7月18日停呼吸機，7月20日拔出氣管插管，患者呼吸平穩，7月26日患者能夠自行進食，未出現嗆咳，為患者拔出鼻飼管，患者病情逐漸恢復，于8月26日出院。

2 護理

2.1 心理護理

該患者在住院期間因反復出現胸悶、呼吸無力、吞咽困難等癥狀，患者非常擔心預后和恐懼失去生命，所以情緒極其悲觀，對生活失去信心，加上機械通氣作為一種強烈的刺激源，患者產生了緊張、恐懼心理。筆者對患者實行保護性治療，在治療期間不斷地給于患者鼓勵與幫助，增強患者求生的欲望和信心，在患者行氣管插管的危險期，筆者通過肢體接觸，比如和患者握手、觸摸額頭等方式鼓勵患者，在病情逐漸穩定，仍有氣管插管時，筆者通過用寫字板書寫方式與患者進行交流，及時有效地了解患者的心理狀態，便于護理工作的實施，同時做好家屬的思想工作，配合醫務人員給予患者精神支持，經過護士關心、體貼患者，耐心、細致的安慰和鼓勵，使患者解除了思想顧慮，樹立了戰勝疾病的信心。

2.2 呼吸道的護理

患者由于肌無力應用了抗膽堿脂酶藥物，呼吸道分泌物增多。同時伴有吞咽困難，咳嗽反射減弱或消失，氣管和口腔分泌物大量積聚，可導致呼吸道梗阻和繼發感染，因此，及時清除氣管和口腔內痰液是呼吸機治療的重要環節。

1）保持呼吸道通暢:做到及時吸痰，每2h為患者翻身1次，在翻身時用手掌呈杯狀分別叩拍患者的肺部，自下而上，由外向里，利用手腕的力量，使痰液松動而容易排出。然后選擇粗細適宜的吸痰管，經氣管插管口輕輕插至氣管最深處，邊旋轉邊退出，注意動作輕柔，防止損傷氣管黏膜引起出血。每次吸痰時間不超過15s。吸痰順序為氣管內－口腔－鼻腔，吸痰時嚴格無菌操作，并且要注意觀察痰液的顏色、量、性質及氣味。

2）氣道濕化:采用微量注射泵持續注入法濕化，用一次性50mL注射器抽取濕化液（0.9%NS 50mL＋糜蛋白酶100U）后，連接延長管直接連接到氣管導管內壁5～8cm，并用膠布固定外周，再將注射器固定在微量注射泵上，調節好推注速度，根據痰液的性質調整微量泵速度；痰液少且稀者速度為4～8mL·h－1；痰液黏稠且量多者調為8～20mL·h－1，以保證濕化氣道使痰液稀釋。

3）呼吸機管道護理:妥善固定氣管插管，對插管的深度做好標記以便觀察是否在位，氣管套管氣囊充氣適宜，氣囊內壓力不宜過高，應小于2.66kPa（以注入5mL空氣為宜），一般4～6h放氣1次，每次5～10min，以防止黏膜受壓而損傷。放氣前應充分吸盡氣道及口腔內的分泌物，再緩慢抽盡套管氣囊內的氣體，盡量減輕氣囊壓力下降時氣管黏膜的刺激而引起不適。在機械通氣時做好管道護理，及時清理呼吸機管道中的冷凝水，避免污染的水倒流至濕化器。做好管道的消毒滅菌，減少交叉感染，同時確保正常運行，根據患者的情況隨時調整呼吸機的參數。

4）呼吸機的撤離:當患者肌力逐漸恢復，自主呼吸增強，可考慮短時間停用呼吸機。停用時間可根據患者的耐受力，潮氣量決定，防止患者產生呼吸機依賴，同時密切觀察患者脫機后的呼吸情況。向患者解釋脫機的目的和配合要求，撤機后將氣囊放氣，洗凈口腔及其氣管內分泌物，鼓勵患者咳嗽及深呼吸，嚴密觀察病情，并做好搶救的準備，必要時繼續給予呼吸機輔助呼吸。直到患者自主呼吸完全恢復方可停用呼吸機。但呼吸機仍保持工作狀態，備于床旁。

2.3 藥物治療的護理

1）使用激素時囑患者飯后服藥，減少對胃腸道的刺激。在用藥過程中，易發生低血鉀、消化道出血、皮疹、精神異常等不良反應，要密切觀察患者各種先兆癥狀，及時處理。

2）使用抗膽堿酯酶藥物并注意用藥的時間，吡啶斯的明一般飯前30min給藥，新斯的明應飯前15min肌肉注射，以達到滿意效果。

3）嚴格掌握慎用或禁用的藥物，對呼吸有抑制作用的藥物應慎用，如嗎啡和鎮靜劑，抑制乙酰膽堿產生和釋放的藥物要禁用，包括氨基糖苷類抗生素、抗心律失常藥、肌松劑及含有鎮靜成分的中成藥。

2.4 飲食護理

因患者出現吞咽困難，為保證營養及藥物的服用，予留置胃管，鼻飼高熱量，高蛋白，高維生素的流質，對提高患者的抵抗力，控制感染是十分重要的。每次鼻飼前要檢查胃管是否在胃內，確認后方可注入食物，注食速度宜慢，鼻飼前抬高床頭30°，防止食物反流，以利于胃排空。

2.5 皮膚護理

因患者肌無力，加上機械通氣使活動受限，骶尾部皮膚易受壓和被大便尿液污染而發生褥瘡，因此讓患者睡氣墊床，每2h為患者翻身1次，交替采用左右側臥位，用軟墊枕于患者背部及腿下，同時做好大小便護理，使用一次性尿墊，污染時及時更換床單及衣褲，保持皮膚清潔，床單干燥，使患者清潔舒適。

2.6 出院指導

重癥肌無力患者大多是一個反復發作的過程，出院后的生活及工作的合理安排對控制疾病的復發是十分重要的。出院時告知患者應注意以下幾個方面:1）生活有規律，注意身體，加強營養，保證充足的睡眠，注意勞逸結合；2）注意保暖，防止受涼引起呼吸道感染；3）保持心情愉快，避免不良精神刺激；4）遵醫囑服用藥物，尤其是激素不能擅自停藥或者加減，防止病情加重，定期門診隨訪；5）禁用能加重神經肌肉接頭傳遞障礙或抑制呼吸的藥物，如氨基糖苷類抗生素、新霉素、巴龍霉素等，安定、苯巴比妥鎮靜劑應慎用。

3 出院回訪

分別在患者出院1個月、3個月、6個月、1年進行重點訪視，患者能自覺做到遵醫囑服藥，未出現復發及并發癥。現患者情況良好，生活自理，無呼吸道感染及不適癥狀。

4 小結

通過對該例重癥肌無力危象后行機械通氣患者的護理，筆者體會到，護理工作是一項復雜而細致的工作，特別強調機械通氣的護理，保持呼吸道通暢，避免呼吸道感染是恢復健康的關鍵。加強全面的基礎和心理護理、健康知識宣教是預防患者病情復發和出現并發癥的重點，是提高患者健康水平的重要護理措施。

［1］殷建，文詩廣，吳鵬，等.BiPAP無創式機械通氣在重癥肌無力危象治療中的應用研究［J］.中國醫療前沿，2008，13（3）:13.