切開引流改良術式配合中藥口服治療直腸黏膜下膿腫21例

彭玉亮 胡選亞 高富明 王爭理 唐學貴#

（1成都中醫藥大學2009級碩士研究生 四川成都610075；2川北醫學院附屬醫院 四川南充637000）

直腸黏膜下膿腫是臨床上較少見的肛管直腸周圍膿腫，中醫稱“肛癰、懸癰、臟毒”等。自2009年以來，我科采用切開引流改良術式配合中藥口服共收治21例，療效滿意。現報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例患者中，男18例，女3例；年齡 19～54 歲；病程 3～9 d；入院前均未進行過任何治療。其中膿腫僅局限于直腸一側者19例，呈后馬蹄形者2例。臨床表現：（1）全身乏力伴不同程度的發熱，最高者體溫達39.5℃；（2）肛門墜脹、灼痛不適，動則尤甚，甚則波及下腹部；（3）便膿；（4）口干尿赤，舌紅，苔黃，脈滑數。專科檢查：肛門指檢捫及直腸黏膜呈卵圓形隆起，飽滿而觸痛，已成膿者波動感明顯，且感肛內局部焮熱。實驗室檢查：血象明顯升高。乙狀結腸鏡檢查：直腸黏膜明顯充血、水腫，可見膿液自肛竇處溢出。

1.2 治療方法

1.2.1 切開引流改良術式 患者先取左側屈膝臥位，待腰俞穴麻醉成功后，改截石位，常規消毒，鋪無菌洞巾，消毒肛管、直腸下段及肛周皮膚；指檢探查膿腫范圍，分葉肛門鏡緩緩入肛，針對性觀察是否有膿液自某肛竇溢出或某肛竇充血、寬大凹陷，若有，即為內口，若無，則以膿腫中心相對應的肛竇為內口；肛門鏡固定，充分暴露內口，手術刀呈放射狀切開內口，并延長切口，上以切開膿腔為宜，下至肛緣外約2 cm；修剪肛緣外切口呈V形，并結扎內口兩側黏膜，徹底處理內口；指檢探查整個切口是否光滑，以光滑為度，以便充分引流；后馬蹄形膿腫除了處理6點位內口外，還應分別如上法切開兩側膿腔；肛門鏡下檢查是否有搏動性出血，有則予以縫扎；太寧栓塞肛，凡士林油紗在食指引導下填塞切口，塔形敷料包扎，術畢。術后對癥抗感染、止血、通便、換藥等，應使患者保持大便通暢，換藥時動作宜輕柔，切忌粗暴，因為腸黏膜血管豐富，易于損傷出血，另外，應在食指引導下填塞引流紗條，并用食指分離膿腔以防膿腔黏連形成假性愈合，導致直腸黏膜下瘺，且易于充分引流。

1.2.2 中藥口服 術后3～5 d，分泌物較多，予以仙方活命飲加減；術后5～8 d，分泌物逐漸減少，但連綿不斷，予以透膿散加減；術后約8 d始，未見明顯分泌物，予以內補黃芪湯加減至出院。

2 結果

本組21例患者，均于術后2周內出院，2例后馬蹄形患者術后4周內痊愈，余皆3周內痊愈，平均療程約17 d，治愈率100%。隨訪至今，無1例復發。

3 討論

直腸黏膜下膿腫生在直腸黏膜與內括約肌之間，即直腸黏膜下間隙內，屬于高位膿腫[1]，一般全身中毒癥狀較重而局部癥狀較輕；其發病率較低，約占肛管直腸周圍膿腫的4%，臨床上較少見[2]；常由肛腺感染所致，鏡下表現為相應的肛竇（肛隱窩）充血、寬大凹陷或有膿液溢出，即為內口所在。徹底處理內口及保持傷口引流通暢是本病一次性治愈的關鍵。徹底處理內口是根本，有釜底抽薪之妙，而保持傷口引流通暢同樣重要，如果膿液、分泌物、壞死物、糞便等不能順利排出，則會延緩癥狀的緩解和傷口的愈合，甚至繼發感染，再次發病。切開引流改良術式首先準確找到了內口并徹底將其處理，斷了根本；而延長切口，上以切開膿腔為宜則采用了傳統的直腸內切開引流術，下至肛緣外約2 cm，修剪切口呈V形并使整個切口光滑則保證了傷口引流通暢，換藥時在食指的引導下填塞引流紗條至膿腔底部亦是同樣的道理，且操作簡便。另外，切口下延至肛緣外2 cm只是約數，不能一概而論，要依據膿腫波及的范圍而定，范圍越廣，位置越高，則可適當延長切口。總之，本改良術式較傳統切開引流術更易于傷口的引流及愈合，療程相對較短，一次性治愈率高，療效更滿意。

直腸黏膜下膿腫屬于中醫學“癰疽”范疇，多由于體內火毒壅盛、濕熱下注，肛門直腸脈絡阻滯，氣血不行，久而積瘀化熱，肉腐成膿而發病。治宜清熱解毒、逐瘀排膿、散結消腫，但隨著病程發展的不同階段，病機隨之轉變，治療亦應做出相應改變。膿腫切開引流早期，患者正氣未虛，邪氣亦實，體內火毒不會隨著膿液的排除而瞬間消失殆盡，經脈阻滯依然存在，氣血運行依然不暢，依然會積瘀化熱、肉腐成膿，臨床上發熱、肛門墜脹等癥狀有所緩解，但分泌物依然較多，當祛邪為主，所以在術后3～5 d，予以仙方活命飲加減，旨在使毒祛、瘀散腫消。術后約5～8 d，患者熱祛毒解，瘀散腫消，肛門墜脹等癥狀明顯緩解，但分泌物量少卻纏綿不斷，此時患者正虛邪戀，當扶正祛邪兼顧，旨在托毒排膿，使余毒隨膿盡泄，腐祛新生。術后約8 d始，未見明顯分泌物，患者此時膿毒已盡，邪祛而正氣虧虛，當補益氣血、斂瘡生肌，故予以內補黃芪湯加減。我們嘗試著將“消、托、補”三法運用于直腸黏膜下膿腫的辨證論治中，且很好地體現了中醫的“整體觀念”思想。

[1]徐廷翰,毛紅,唐學貴,等.中國痔瘺診療學[M].成都:四川科學技術出版社,2008.246

[2]胡占嶺,劉斌,張春霞.內口切除引流管留置術治療直腸黏膜下膿腫[C].吉林:中華中醫藥學會第十二次大腸肛門病學術會議論文匯編,2006.182