李芬如 傅小云

（江西省新干縣人民醫院 新干331300）

2008年1月～2011年9月我科在西醫常規治療基礎上，采用自擬活血化瘀、理氣通腑之活血承氣湯治療腹部手術后導致的腸梗阻32例，療效滿意。現小結如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 32例均有腹部手術史，其中男18例，女14例。原發手術史：闌尾炎闌尾切除術11例，球部潰瘍胃切除術或穿孔修補術6例，子宮肌瘤子宮次全切除術2例，輸卵管結扎術3例，宮外孕手術3例，剖腹產手術2例，外傷后內臟破裂修補術5例。手術后腸梗阻發生時間1個月～15年。

1.2 臨床表現 32例均有不同程度腹脹腹痛，肛門停止排氣排便，腹脹較腹痛明顯；腹部輕度壓痛，無反跳痛；X線腹部平片均提示不全性腸梗阻；腸鳴音減弱20例，腸鳴音消失6例，腸鳴音亢進6例；體溫、血白細胞均有不同程度升高。

1.3 治療方法 在加強監測生命體征的基礎上采用：（1）禁食、持續胃腸減壓，以減少腸道壓力和負擔，待肛門排氣排便后拔除胃管。（2）補充能量和液體，維持水、電解質平衡，使患者有較強的防御能力。（3）使用廣譜抗生素，一般使用第三代頭孢菌素或喹諾酮類加甲硝唑，時間3～7 d。（4）中藥活血承氣湯由胃管注入：桃仁、枳殼、澤蘭、厚樸、烏藥各10 g，赤芍 15 g，生大黃（后下）、當歸、萊菔子各 20 g，芒硝 15～20 g（另沖服），水煎 2 次，取汁 300 mL，每次用注射器抽取藥液50 mL注入胃管（注入前先抽空胃內液），每2～3小時注入1次，至肛門排氣排便為度。

1.4 治療結果 32例經48 h治療后肛門排氣排便30例，2例48 h肛門仍未排氣排便，腹部脹痛不緩解而轉普外科手術治療。30例中胃管內注藥后4～8 h排氣排便 8例，8～12 h排氣排便 7例，12～18 h排氣排便 5例，18～24 h排氣排便 3例，24～36 h 排氣排便4例，36～48 h排氣排便3例。

2 病案舉例

陳某，男，21 歲，住院號：20101157，農民。2010年11月5日因持續性腹脹痛伴肛門停止排氣排便4 h入院，腹痛呈陣發性加劇，無放射，伴惡心，小便正常。查體：T37.8℃，鞏膜無黃染，心肺聽診正常，腹軟，腹部稍膨隆，未見胃型及腸蠕動波，右下腹可見一手術瘢痕，腹部有壓痛無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音減弱。1年前在我院行闌尾炎闌尾切除術。血常規：WBC 13.6×109/mL，N 78%，L 22%。血、尿淀粉酶均正常。X線腹部平片示：右上腹部可見2個氣液平面征象。治療方法：（1）禁食、持續胃腸減壓。（2）補液，維持水電解質平衡。（3）抗生素使用：頭孢曲松+甲硝唑。（4）中藥以活血化瘀、理氣通腑為法：桃仁、澤蘭、枳殼、厚樸、烏藥各 10 g，當歸、赤芍各15 g、生大黃（后下）、芒硝（另沖服）、萊菔子各20 g。水煎2次，取汁350 mL，用注射器抽取藥液50 mL注入胃管（注藥前抽空胃液）后夾管，每2小時注入1次。注藥2次后出現肛門排氣，腹脹減輕，注藥后5 h患者排便2次（1次干結便，1次稀軟便），腹痛消失。中藥去芒硝，大黃改為10 g，口服用藥，第4天復查血常規、糞常規均正常后出院，隨訪1個月未見復發。

3 討論

腹部手術后腸梗阻系指由于腹部手術創傷或腹腔內炎癥等原因導致腸壁水腫和滲出，而形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻。本病的病理基礎為手術創傷及長時間腸管暴露造成的腸管損傷，以及術后自體血液和組織碎片的留存，刺激腹壁單核巨噬細胞系統產生大量細胞因子和炎性介質，造成腸管無菌性炎癥水腫和粘連。常見的誘因是：暴飲暴食和激烈的腸蠕動及體位的突然改變，使粘連近端腸襻的位置改變，增加粘連處腸腔狹窄程度，如不及時糾正腸管狹窄，將造成腸管缺血壞死，引起腸瘺甚至危及患者生命。本組病例在用藥48 h后肛門仍不排氣排便即請普外科會診轉手術治療以確保患者安全。

本病屬中醫“便秘、腹痛”范疇。腹部手術損傷氣血，導致氣滯血瘀，腑氣不通，實熱閉結，不通則痛，而現腹痛腹脹、大便秘結；胃以降為順，腑氣不通，胃氣上逆而見惡心嘔吐。治療以活血化瘀、理氣通腑為法，藥用桃仁、赤芍、當歸、澤蘭、大黃活血散瘀，枳殼、厚樸、萊菔子、烏藥理氣消脹，大承氣湯理氣通腑，瀉熱通便：諸藥合用使瘀血散，腑氣通，腹痛自除。用藥方法尤應注意：注藥前應抽空胃內液，每次注入藥量以40～50 mL為宜，以不加重患者腹脹感為度，注藥時間以2～3 h 1次為宜，腹脹程度輕也可適當縮短兩次注藥間隔時間，兩次注藥間隔期間盡量不抽胃液，以保證藥液在胃腸道中的停留吸收。根據患者腹脹程度和藥物吸收情況，每日給藥1～2劑。肛門排氣排便后改為口服給藥。