發熱伴血小板減少綜合征1例

阮鳳華，席會凱，李銘鋒，張寶琴，熊建輝

（南昌大學上饒醫院內科，江西 上饒 334000）

1 臨床資料

患者，男，56歲，農民，因發熱1周、發現血小板減少1d于2011年7月27日收入南昌大學上饒醫院內一科。患者于入院前1周割禾淋雨后出現畏寒、發熱，體溫高達39.0℃，在當地鄉衛生院給予退熱及靜脈滴注抗生素治療（具體用藥不詳），效果不佳，仍有低熱、納差、疲乏無力，伴有惡心、腹脹，稍咳、咳少許白色黏痰；無皮疹、牙齦出血、血尿、黑便；家庭中無類似發病患者。于入院前1d就診于廣豐縣中醫院，門診查:血常規示 WBC 1.5×109L－1、PLT 28×109L－1，尿常規示尿蛋白（?），胸部X線片示慢性支氣管炎，建議轉上級醫院進一步診治。患者既往體健。有嗜煙史30余年，每日30支。入院時查體:體溫37.2℃，脈搏88次·min－1，呼吸20次·min－1，血 壓 105／75mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。神清，疲乏，全身皮膚及黏膜未見瘀點及出血點，雙側頸部、腋窩及腹股溝均可觸及多個黃豆大小至蠶豆大小腫大淋巴結，其中左側腹股溝區有紅腫，腫大淋巴結有觸痛。五官端正，咽無充血，扁桃體未見膿性分泌物。頸軟。兩肺未聞及干濕性啰音，心率88次·min－1，律齊。腹平軟，肝脾未觸及腫大，上腹部有深壓痛，全腹無反跳痛，肝區有叩擊痛，移動性濁音陰性。雙下肢無浮腫。7月27日急查:血常規示 WBC 1.9×109L－1、PLT 45×109L－1，未找到幼稚細胞及異淋細胞；尿蛋白（±）；血 ALT 314U·L－1、AST 512U·L－1、CK 378mmol·L－1、LDH 462U · L－1、HBDH 359U·L－1、CK－MB 31mmol·L－1，余生化、腎功能、血糖、血脂均正常；血沉、凝血四項正常。7月28日實驗室及輔助檢查:血CRP正常；“乙肝三對”中HBsAb陽性，余均為陰性；尿蛋白（－），大便常規及潛血均正常；肺部CT示慢性支氣管炎，心電圖正常。7月29日實驗室及輔助檢查:CA199、PSA、AFP、CYFRA21－1等腫瘤相關抗原均正常，肝炎分型均為陰性，痰培養未生長致病菌，腹部彩超無異常。7月30日實驗室檢查:血傷寒、副傷寒抗體均陰性，血抗核抗體十項均陰性，血常規示 WBC 3.0×109L－1、PLT 100×109L－1；骨髓細胞血檢查示骨髓增生程度減低、巨核細胞系統增生受抑制。8月1日實驗室檢查:血 ALT 234U·L－1、AST 175U·L－1，血CK、LDH、HBDH、CK－MB均恢復正常。8月2日實驗室檢查:出血熱抗體（IgG、IgM）均為陰性。8月4日實驗室檢查:血培養無細菌生長。8月6日江西省疾控中心檢驗報告示血清布尼亞病毒抗體陽性。8月8日實驗室檢查:血ALT 109U·L－1、AST 46U·L－1，血常規示 WBC 4.5×109L－1、PLT 239×109L－1。

入院后給予臥床休息，阿莫西林克拉維酸鉀抗感染，維生素B6、維生素C、輔酶A、還原型谷胱甘肽支持護肝治療。于7月28日起加用利巴韋林靜脈滴注抗病毒治療；于8月2日停用阿莫西林克拉維酸鉀，并加用硫普羅寧加強護肝治療。經上述積極治療，患者于7月28日起無發熱，入院后前3d每日解稀便2～3次，8月2日起病情開始明顯緩解，除食欲欠佳、疲乏無力外，無其他不適，雙側頸部、腋窩腫大淋巴結已消失，左側腹股溝區紅腫消失，雙側腫大淋巴結較入院時明顯縮小且無觸壓痛。患者于8月9日出院，出院時患者無不適，囑繼續口服護肝片。出院診斷:發熱伴血小板減少綜合征，慢性支氣管炎。半月后，復診查血ALT、AST，血常規均正常。

2 討論

自2004－2005年，我國華東等省份報道了不明原因發熱伴全身酸痛、白細胞和血小板降低、多臟器損傷的患者［1］；此后安徽、河南等也發現了這類患者（衛生部辦公廳.關于印發《人粒細胞無形體病預防控制技術指南（試行）》的通知.衛辦應急發（2008）18號.），以發熱伴血小板減少為主要臨床癥狀，病因尚不明確，起初以疑似無形體病命名，2010年5月之后，中國疾控中心暫將其命名為“發熱伴血小板減少綜合征”（中華人民共和國衛生部.衛生部辦公廳關于印發《發熱伴血小板減少綜合征防治指南（2010版）》的通知.衛辦應急發〔2010〕163號），此疾病是一類新發的由蜱蟲叮咬后感染新型布尼亞病毒重要人獸共患病［2］，發病時間主要集中在5～10月，其中6～8月為發病高峰，發病年齡以40～70歲居多。在丘陵、山地、森林等已從病例發現地區的蜱中分離到新型布尼亞病毒。部分病例發病前有明確的蜱叮咬史。目前已在河南、湖北、山東、安徽、遼寧、江蘇等省發現該病病例，病例主要分布在以上省份的山區和丘陵地帶的農村，呈高度散發。其主要臨床特征為:1）急性發熱起病；2）多數患者伴有乏力、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀；3）部分患者出現黑便、齒齦出血、皮膚瘀點或瘀斑、眼結膜充血等出血癥狀；4）絕大多數患者臨床實驗室檢查白細胞不高或降低、血小板減少；5）部分患者谷丙／谷草轉氨酶升高、尿蛋白陽性。

本例患者年齡、發病時間、山地農民等流行病學及其臨床特征均與此疾病相符，雖反復追問病史否認有蜱蟲叮咬，目前江西省也未有此病例報道，但仍應作為發熱伴血小板減少綜合征疑似病例，同時應與腎綜合征出血熱、傷寒、血小板減少性紫癜、急性肝炎等疾病相鑒別。此后通過密切監測生命體征、尿量及隨后的各種實驗室檢查，上述疾病均可排除，且于2011年8月6日江西省疾控中心檢驗報告示血清新型布尼亞病毒抗體陽性，故為確診病例。筆者總結對本病的治療體會:利巴韋林對新型布尼亞病毒有抑制作用，臨床上可以試用；無特異性治療，主要為對癥、支持治療。本例患者預后良好。少數發熱伴血小板減少綜合征病例病情危重。對不能進食患者，應當及時補充熱量，保證水、電解質和酸堿平衡，尤其注意對低鈉血癥患者的補充；高熱者物理降溫，必要時使用藥物退熱；有明顯出血或血小板明顯降低（如低于30×109L－1）者，可輸血漿、血小板；中性粒細胞嚴重低下患者（低于1×109L－1），建議使用粒細胞集落刺激因子。

本疾病輕型患者有自限性，經對癥治療預后良好，故易誤診。在基層醫院的醫務人員應加強對發熱伴血小板減少綜合征的認識，盡量做到早發現、早上報、早隔離及早預防。本例為江西省首例發熱伴血小板減少綜合征患者。

［1］喻艷林，楊進孫，芮景.人粒細胞無形體病的診治進展［J］.中國臨床藥理學與治療學，2007，12（9）:980－983.

［2］李忠，丁淑軍，呂慧，等.山東省1例人粒細胞無形體病的確認與調查［J］.中國人獸共患病學報，2010，26（4）:397.