氣管插管狀態(tài)下的胃管置入——經鼻外套管法

封小蓮，吳衛(wèi)英，胡月華

（南豐縣人民醫(yī)院ICU，江西 南豐 344500）

臨床上很多危急重癥患者，因為生命支持或心肺腦復蘇，在第一時間置入了氣管插管，接受人工呼吸支持。此類患者需置入胃管時，存在嚴重的困難:不能主動吞咽，食管括約肌始終閉合；氣管插管及其氣囊間接壓迫食管壁，導致食管開口位置變異；不能利用口腔獲得輔助性幫助，口腔紿終被氣管導管及牙墊占據并固定等，成為胃管插入困難的典型。如何才能找到一種確切、簡單可行、成功率高的方法呢，2009年10月至2010年12月南豐縣人民醫(yī)院對42例患者采用氣管插管狀態(tài)下的胃管置入——經鼻外套管法，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本科住院治療的患者42例，男28例，女14例，年齡19～76（46.6±18.6）歲。其中腦干出血18例，呼吸衰竭12例，全身麻醉術后患者5例，有機磷農藥中毒7例。均在氣管插管呼吸支持下置入胃管。

1.2 方法

1.2.1 主要材料

胃管均采用不透X光硅膠管（揚州市桂龍醫(yī)療器械有限公司，型號:F18－20），以備必要時行X線檢查胃管是否在胃內；備內徑6.0、6.5mm的無氣囊氣管導管、石蠟油或利多卡因乳凝膠。

1.2.2 操作方法

所有病例在操作時均不改變各項呼吸支持參數，不改變原有氣管導管位置，也不改變氣囊壓力。患者頭部均取無枕中立位，操作者站立于患者頭后，先向擬插管側鼻腔內注入石蠟油5mL，持醮有石蠟油或利多卡因乳凝膠的6.5mm氣管導管，輕柔地從該側鼻腔沿下鼻甲走向置入氣管導管，導管出鼻后孔進入咽腔時會有一明顯的阻力感，然后是明顯的落空感，繼續(xù)輕柔地進管5～8cm，或觀察氣管導管進入深度為26～28cm即可，該過程若無明顯阻力，則氣管導管均是順利進入了食道［1］。然后從該氣管導管形成的臨時管道中置入胃管至理想的長度，然后退出氣管導管，固定胃管即可。

注意:經鼻插入氣管導管進入食道的過程中，要操作輕柔，在越過鼻腔進入咽腔后，如自覺阻力較大時，可稍等5～10s后繼續(xù)進入，或稍變動病員頭部位置（嗅花位［1］）后再繼續(xù)進入。

1.2.3 確定胃管置入無誤的方法

1）經鼻插管過程中無明顯阻力；2）回抽出胃內容物確定；3）向胃管內注入生理鹽水20mL，口腔內無液體溢出。

1.3 觀察項目

觀察患者一次置管成功率（置入氣管導管進入食道，中途無退出鼻腔另行置管），置管前后的HR、SpO2、平均動脈壓、心電圖的變化及吞咽反應、嗆咳反應等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

42例患者均一次性置管成功，一次置管成功率為100%。其中7例在出鼻后孔后感覺有一定阻力，后改頭部中立位為嗅花位后置入導管。有吞咽反應8例，發(fā)生率為14.2%；嗆咳反應2例，發(fā)生率為4.7%。心電圖、SpO2、HR及平均動脈壓置管前、置管時及置管后3min比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 42例患者置管前后HR、平均動脈壓及SpO2的比較

3 討論

3.1 氣管插管下置入胃管困難的原因

3.1.1 氣管插管下解剖改變

由于氣管后壁沒有軟骨環(huán)支持，氣管導管氣囊充氣壓迫氣管后壁，從而壓迫食管，使食管起始部管腔縮小，開口處位置發(fā)生變化［2］，導致胃管進入食管時阻力增加，胃管卷曲或頭部返折。

3.1.2 失去吞咽功能

在沒有吞咽的情況下，食管是不開放的，也基本上不存在蠕動，因而沒有主動地引導胃管進入食道的能力。在氣管插管條件下，患者接受人工控制呼吸或輔助呼吸，為了抑制氣管的嗆咳反應和對人工呼吸的拮抗，基本上都處于全身麻醉藥物、肌松劑、麻醉性鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)靜藥物的控制之下，抑制了吞咽功能；本身缺乏嗆咳反應的患者（如深昏迷患者）同時也是失去了吞咽功能。所以氣管插管下的患者，幾乎是不能借助吞咽來協助置入胃管的。

3.1.3 不能獲得口腔的幫助

很多置入胃管困難的病例，大多可以借助口腔獲得幫助。如伸入食指指引、獲得冷光源照射，甚至于借助喉鏡和插管鉗置入胃管等輔助手段［3－4］。但是由于氣管插管的特殊性，口腔被氣管導管和固定導管的牙墊所占據，而且不能移動，所以失去了這一重要的、最后的輔助途徑。

3.2 經鼻外套管法的解剖基礎

經鼻插入氣管導管，出鼻后孔進入咽腔后，導管的去路指向2處:食管或聲門。在臨床實踐中，不輔以其他措施，一次性不停頓經鼻置管，進入食道的可能性超過80%。甚至在臨床上也有先插入1支氣管導管進入食道封堵，以有利于第2支氣管導管插入氣管的做法［5］。

在已經存在氣管插管的情況下，聲門的通道已經人為關閉，唯一的通道就是食管，所以理論上講經鼻腔插入第2支氣管導管而使之插入食道是很容易的，而且實際操作的效果已經證明了這種想法的正確性。

3.3 經鼻氣管導管套管法的優(yōu)勢

3.3.1 操作簡單，不需特殊技能，易于推廣

盡管經鼻行氣管插管是一項專業(yè)性很強的技術，但是經鼻將氣管導管插入食道，卻是很簡單的操作，尤其是在已經存在氣管插管的條件下，發(fā)生誤操作的機會基本不存在［1］。該技術在麻醉醫(yī)師的簡單培訓下，操作者均能掌握該項技術，順利完成胃管的置入。此技術不需要特殊的培訓，易于掌握和推廣。

3.3.2 成功率及安全性高，對患者生理體征干擾小

本研究中42例患者經鼻腔將氣管導管置入食道的過程均很順利，未發(fā)現HR、血壓、SpO2或心電圖的異常變化。其中有7例患者，操作者在操作過程中自覺有一定阻力，修正頭部位置為嗅花位后，順利插入食管。

3.4 臨床意義

針對困難性胃管置入的討論已經有了諸多的報道，即是各種體位的改變、調整器官位置［5］、調節(jié)氣管內容物的方法，甚至于加用韌性內芯的方法［4］，在氣管插管狀態(tài)下均難成為解決胃管置入的有效方法。借助冷光源、喉鏡、插管鉗［3］等方法，更是無法在已有氣管插管的患者中應用。所以長期以來，在氣管插管狀態(tài)下放置胃管出現困難時，大都借助麻醉科醫(yī)師來解決，并且涉及復雜操作，使氣管插管下放置胃管成為置入胃管困難中的困難點，也是臨床中亟待解決的問題。

據文獻［1］報道，為了解決在插入胃管的困難，采用改變病員頭部體位、牽拉器官作相對移動，或放掉卡弗內氣體等的操作，這些復雜步驟具有個人經驗或別的原因以致難以普遍推廣以外，臨床麻醉醫(yī)師和ICU醫(yī)師的工作經驗都明確提示，在淺麻醉和淺昏迷狀況下任何操作導致氣管導管與氣管壁發(fā)生相對移位時，極易誘發(fā)嗆咳、喉驚攣、血壓和心率變化。在臨床實踐中，為了插入胃管而導致氣管插管的患者發(fā)生循環(huán)和呼吸改變的風險，是難以接受的而且?guī)缀跏遣槐辉试S的。所以在對氣管插管狀態(tài)下的患者插入胃管時，操作的簡單、可行、不影響其他臨床操作是非常重要的一個環(huán)節(jié)，這不僅是該操作成功率高低的問題，而且是該操作法會不會被臨床醫(yī)師拒絕應用于臨床的關鍵。

總之，氣管插管狀態(tài)下胃管的置入——經鼻外套管法確有操作簡單、技術要求低、成功率高、對患者干擾小、不影響其他臨床操作等諸多優(yōu)點，值得臨床操作中大力推薦。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學［M］.3版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:908.

［2］柏樹令.系統(tǒng)解剖學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:123.

［3］宋麗娟.1例昏迷患者在胃鏡引導下插胃管的體會［J］.現代護理，2001，7（6）:62.

［4］馮立.1例頜下腫物在可視喉鏡下清醒氣管插管的手術配合［J］.現代中西醫(yī)結合雜志，2008，17（27）:4326－4327.

［5］吉芳正.氣管插管病人留置胃管的方法及效果評價［J］.青海醫(yī)藥雜志，2009，39（3）:32－33.